Анатомия бронхов при эндоскопии

Анатомия бронхов при эндоскопии

Эндоскопическая анатомия первых трех генераций бронхов человека достаточно подробно описана в большинстве руководств по бронхологии и бронхоскопии. Наряду с этим субсегментарные, субсубсегментарные и более мелкие разветвления, ставшие доступными благодаря созданию бронхофиброскопа изучены недостаточно, попытка их систематизации и описания сделана лишь S.

Оглавление:

Ikeda в его «Атласе бронхофиброскопии». Наибольшее значение имеет эндобронхиальная анатомия мелких разветвлений верхнедолевых бронхов, поскольку именно в них, по статистике американских и японских бронхологов, наиболее часто обнаруживают признаки ранних форм рака легкого.

Учитывая это обстоятельство, нами произведена регистрация числа ветвей бронхов, их направление и расположение устьев бронхов III—V порядка в верхних долях обоих легких у 50 больных без выраженных патологических изменений в них. Исследование проводили под наркозом в положении больного лежа на спине. Расположение бронхиальных устьев фиксировали на схеме в соответствии с часами на циферблате.

Следует заметить, что характерный вид имеют лишь устья первых трех генераций бронхиального дерева. Отличить на глаз разветвления сегментарного бронха на субсегментарные от более мелких ветвлений через бронхофиброскоп практически невозможно, если мысленно или вслух не фиксировать этапы продвижения инструмента. Более надежным способом при этом является осмотр мелких бронхов с ассистентом с помощью лекциоскопа. Так же как и во время БФС продвигать эндоскоп вперед можно, лишь видя перед собой свободный просвет дыхательных путей.

При трансназальном или трансоральном способе БФС, когда больной сидит или лежит лицом к эндоскописту, гортань и трахеобронхиальное дерево предстают перед ним в изображении, обратном тому, к какому привыкают, интубируя больного в стандартном положении, стоя за его головой. Для облегчения ориентировки, особенно на первых порах обучения БФС, следует помнить, что все объекты, находящиеся в нижней части поля зрения, расположены вентрально, а в верхней части — дорсально. Изменение сторон сопровождает изгиб бронхофиброскопа в каудальном направлении при выходе из полости носа в носо- и ротоглотку.

В начале обучения это обстоятельство может вызвать существенные трудности в ориентировке, поэтому изучение БФС лучше начинать, проводя фиброскоп через тубус жесткого бронхоскопа в привычном положении больного лежа на спине.

При попадании слизи, мокроты или крови на дистальную линзу и потере видимости в верхних дыхательных путях — в трахее и крупных бронхах -больного нужно попросить покашлять (при местной анестезии), тогда потоком воздуха линза обычно очищается. Если этого не происходит, можно ввести через биопсийныи канал 2-5 мл изотонического раствора хлорида натрия или раствора калиевой соли фурагина (фурагин К) и аспирировать его. Такое промывание линзы более эффективно в просвете долевого или сегментарного бронха.

Другой способ очищения линзы — вывести конец эндоскопа в трахею, согнуть его под углом, близким к 90°, и осторожно, продвигая эндоскоп вперед и назад, попытаться протереть линзу о стенку трахеи. Последний способ можно рекомендовать только опытным эндоскопистам, так как при этом легко травмировать слизистую оболочку. Можно прибегнуть и к продуванию канала струей кислорода. Если эти способы не помогают, эндоскоп извлекают, промывают и вводят вновь. Отметим, что к этой мере приходится прибегать в основном при легочном кровотечении, но и то довольно редко. В бронхофиброскопах фирмы АСМ и в эндоскопе MGB=444 (ГДР) имеется система для промывания и обдувания линз, существенно облегчающая их очистку при загрязнении.

При ограниченном количестве мокроты в бронхах ее аспирируют, чему в значительной мере способствует активное откашливание больного, если обследование проводят под местной анестезией. Осмотру мелких бронхов, заполненных мокротой, не исчезающей при аспирации, или суженных за счет потери тонуса, или отека слизистой оболочки, существенно помогает постоянное продувание биопсийного канала слабой струей кислорода из дозатора-увлажнителя. Кислород не только очищает линзы, сдувая мокроту на пути эндоскопа и «высушивая» бронхи, но и раздувает просвет мелких бронхов, значительно облегчая их осмотр. Этот способ к тому же позволяет дополнительно проводить оксигенацию больных во время исследования.

Оглавление темы «Диагностика плевритов. Бронхоскопия»:

Ждем ваших вопросов и рекомендаций:

Материалы подготовлены и размещены посетителями сайта. Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.

Материалы для размещения принимаются на указанный почтовый адрес. Администрация сайта сохраняет за собой право на изменение любой из присланных и размещенных статей, в том числе полное удаление с проекта.

Источник: http://medicalplanet.su/diagnostica/513.html

Бронхоскопия. Как проводится бронхоскопия? Виды и показания к бронхоскопии

Что такое бронхоскопия?

Как делают бронхоскопию?

Нижние дыхательные пути человека состоят из трахеи, главных (правого и левого) бронхов и бронхиального дерева. Трахея или дыхательное горло делится на правый и левый главный бронх. От них отходят вторичные бронхи, которые, в свою очередь, делятся на мелкие ветви, а те — еще на более мелкие. Совокупность всех вторичных бронхов и их ветвей называется бронхиальным деревом. Таким образом, условно нижние дыхательные пути можно выразить следующим образом. Трахея – левый и правый главный бронх – вторичные бронхи – бронхиальное дерево. Во время бронхоскопии фиброскоп осматривает трахею, главные и вторичные бронхи, далее он переходит в средние и мелкие ветви бронхов. Однако фиброскоп не может проникнуть в мельчайшие бронхиолы, из-за мелкого их диаметра. Для исследования более мелких ветвей применяются другие методы диагностики, например, такие как виртуальная бронхоскопия.

Метод проведения бронхоскопии

Подготовка к бронхоскопии и проведение процедуры

  • проведение медицинских обследований;
  • предварительная врачебная консультация;
  • психологическая подготовка пациента;
  • соблюдение специального рациона;
  • прием успокоительных средств;
  • выполнение ряда действий непосредственно перед процедурой.

Проведение медицинских обследований

  • Рентгеновский снимок легких. Чтобы получить снимок легких (рентгенографию), через грудную клетку пропускают пучок рентгеновских лучей, которые затем отображаются на пленке. Так как кости поглощают излучение, на снимке они получаются белого цвета, а воздушные полости – наоборот, черного. Мягкие ткани на рентгенографии обозначены серым цветом. Ориентируясь на снимок, врач видит расположение патологических очагов и впоследствии при бронхоскопии уделяет им особенное внимание.
  • Кардиограмма. Обследование проводится, для того чтобы получить графическое отображение работы сердца. На грудь, руки и ноги пациента устанавливаются специальные электроды, которые отслеживают сердечный ритм и передают его на компьютер, где данные сводятся в кардиограмму. Чтобы обследование прошло максимально информативно, за 2 – 3 часа до процедуры пациенту следует не кушать. По кардиограмме врач определяет, существует ли риск негативных последствий для сердца при бронхоскопии.
  • Анализ крови. Чтобы исключить вероятность наличия инфекционных процессов и других заболеваний, которые могут стать препятствием для бронхоскопии, пациенту назначаются анализы крови. Для биохимического анализа кровь берется из вены, для общего – из пальца или тоже из вены. Чтобы результаты были достоверными, анализ надо проводить натощак, для чего нужно не есть за 8 часов до процедуры. Также за 1 – 2 дня рекомендуется отказаться от алкоголя и жирной пищи.
  • Коагулограмма. Для проведения этого исследования из вены пациента берется кровь, которая потом проверяется на свертываемость. Коагулограмма назначается, для того чтобы исключить риск кровотечений во время и после бронхоскопии. Так же как и для других анализов крови, пациенту необходимо не кушать за 8 часов до процедуры и не употреблять за 1 – 2 дня спиртные напитки и продукты повышенной жирности.

Предварительная врачебная консультация

После получения данных по всем назначенным предварительным обследованиям, пациент направляется к врачу, который будет проводить бронхоскопию. Перед процедурой показана предварительная консультация, в ходе которой больному объяснят, что ему необходимо сделать до и после исследования легких. Человек, которому показана бронхоскопия, должен поставить доктора в известность о том, принимает ли он какие-нибудь лекарственные препараты, страдает ли аллергией, переносил ли он ранее наркоз. Эта информация поможет врачу подобрать оптимальный для пациента метод проведения процедуры.

Эмоциональное состояние оказывает большое влияние на качество проведения бронхоскопии и получаемые результаты. Во время процедуры больной должен быть расслабленным и спокойным, так как в обратном случае врачу сложно проводить необходимые манипуляции бронхоскопом. Оптимальным методом, который поможет больному успокоиться, является ознакомление со всеми аспектами процедуры. Чтобы составить полное представление о том, как проводится бронхоскопия, пациенту следует во время предварительной консультации задать врачу все вопросы, которые его беспокоят. Продолжительность процедуры, характер ощущений до и после бронхоскопии, тип планируемого наркоза – эти и другие вопросы, которые могут возникнуть у больного, необходимо обсудить с врачом.

Соблюдение специального рациона перед бронхоскопией

  • любые бобовые культуры;
  • все сорта капусты;
  • редис, репа, редька;
  • грибы, артишоки;
  • яблоки, груши, персики;
  • молоко и любые изделия из него;
  • все напитки, которые содержат газы.

Обязательным условием является отказ от любых спиртных напитков за сутки до бронхоскопии. В день проведения обследования нужно отказаться от курения, так как употребление табачных изделий увеличивает риск появления осложнений. Также нельзя пить кофе, какао и любые напитки с кофеином.

Чтобы снизить уровень тревожности, большинству пациентов перед бронхоскопией назначаются препараты седативного (успокаивающего) действия. Принимать такие лекарства нужно вечером, накануне проведения обследования. В ряде случаев показан повторный прием успокоительных, за 1 – 2 часа до процедуры.

Перед бронхоскопией пациент должен посетить туалет, чтобы опустошить мочевой пузырь. Если на шее или на таких частях тела как нос, язык, губы у человека есть украшения, их необходимо снять, так как они помешают врачу проводить необходимые манипуляции. Препятствием для бронхоскопа могут послужить брекеты и другие приспособления, которые крепятся к зубам, поэтому, если возможно, их тоже следует снять.

Результаты бронхоскопии

  • катаральный эндобронхит – характеризуется лишь покраснением и отечностью слизистой оболочки бронхов;
  • атрофический эндобронхит – проявляется истончением и сухостью слизистой оболочки, но при этом хрящевой рисунок усилен;
  • гипертрофический эндобронхит – характеризуется утолщением слизистой, что ведет к равномерному сужению просвета бронхов;
  • гнойный эндобронхит – основным симптомом являются гнойные выделения, скапливающиеся в просвете бронхов;
  • фиброзно-язвенный эндобронхит – характеризуется формированием язвенных поражений на слизистой, которые впоследствии замещаются фиброзной тканью.

За исключением отдельных случаев (рака, свищей и инородных тел) при бронхоскопии диагностируются воспалительные изменения бронхов. Чтобы их оценить, врач внимательно осматривает слизистую через фиброскоп, а точнее, через подсоединенную к нему камеру. Как правило, данные получаемые во время бронхоскопии передаются на видеомонитор. Получаемая на экране картинка дает более полную оценку слизистой. Также, что не менее важно, ее можно увеличить в несколько раз и получить более подробное изображение. Для того чтобы точно оценить характер воспалительного поражения, врач может взять кусочек слизистой для дальнейшего его изучения в лаборатории. Данная процедура называется биопсией.

Виды бронхоскопии

  • лечебная бронхоскопия;
  • диагностическая бронхоскопия;
  • виртуальная бронхоскопия.

Лечебная бронхоскопия легких

  • промывание бронхиального дерева;
  • промывание и дренирование гнойной полости;
  • извлечение инородных тел – чаще всего у детей;
  • устранение закупорки дыхательных путей, которая может быть вызвана слизью или гноем;
  • лечение свищей.

Также лечебная бронхоскопия может проводиться с целью остановки бронхиального кровотечения или для введения лекарств непосредственно в полость бронхов. Последний маневр, как правило, проводится при лечении бронхиальной астмы.

  • пороки сердца;
  • вторая и третья степень артериальной гипертензии;
  • тяжелое состояние пациента;
  • экссудативный плеврит;
  • аневризма аорты;
  • патология гортани (например, туберкулез);
  • опухоли средостения.

В то же время, врач должен учитывать и показания, и противопоказания. Например, если у пациента инородный объект в дыхательных путях, то бронхоскопия будет проводиться в любом случае, так как в противном случае это приведет к летальному исходу.

Диагностическая бронхоскопия

  • подозрения на рак легких;
  • кровохарканье;
  • обструктивная болезнь легких;
  • туберкулез;
  • стойкий, длительный кашель;
  • патологические изменения в тканях легких, которые были выявлены на рентгене;
  • курение более 5 лет;
  • спадение (ателектаз) легкого.

Однако, как и для лечебной, для проведения диагностической бронхоскопии существуют противопоказания. Как правило, они ограничиваются патологиями сердца и сосудов. Объясняется это тем, что при проведении бронхоскопии резко повышается артериальное давление, что может осложнить существующие патологии.

  • обострение бронхиальной астмы;
  • недавно перенесенный инфаркт миокарда;
  • нарушение сердечного ритма в виде блокады или аритмии;
  • сердечная недостаточность или легочная недостаточность;
  • психические и неврологические заболевания, например, эпилепсия;
  • состояние после черепно-мозговой травмы.

Проводится диагностическая бронхоскопия, так же как и лечебная. Обязательным пунктом является анестезия, которая позволяет ослабить мышцы бронхов, устранить кашлевой рефлекс и ликвидировать болезненные ощущения у пациента. После предварительной анестезии и правильного позиционирования пациента (он лежит на спине) через ротовую полость в гортань вводится фиброскоп. Далее он плавными движениями проталкивается в трахею, а из нее — в левый или правый бронх.

Виртуальная бронхоскопия

Диагностическая ценность ниже, чем при обычной бронхоскопии — невозможно взять биопсию (кусочек материала для исследования).

Высокая информативность — виртуальная бронхоскопия позволяет увидеть бронхи мелкого калибра, от 1 до 2 миллиметров.

Процедуру невозможно осуществить с лечебной целью, то есть нельзя вытащить инородный объект или устранить кровотечение.

Гораздо меньше противопоказаний. К противопоказаниям относятся лишь ожирение третьей степени и беременность.

Стоимость процедуры в 2 – 3 раза выше, чем обычной бронхоскопии.

Проведение виртуальной бронхоскопии ограничено при клаустрофобии (боязнь замкнутых пространств) и раннем детском возрасте.

Не требует специальной подготовки, длительность составляет от 5 до 15 минут (обычная процедура занимает около 30 минут и более).

При проведении виртуальной бронхоскопии пациент получает определенную дозу облучения.

Можно проводить диагностику даже тяжелым больным.

Бронхоскопия у детей

Показания для бронхоскопии у детей

  • аномалии развития бронхолегочной системы;
  • ателектаз легкого (патология, при которой легкое перестает участвовать в газообмене);
  • муковисцидоз (болезнь органов, продуцирующих слизь, в том числе и легких);
  • абсцесс легкого (формирование в легком полости, наполненной гноем);
  • отхаркивание крови и/или легочные кровотечения;
  • новообразования в легких;
  • бронхиальная астма (хроническое воспаление отделов дыхательной системы);
  • болезни легких и бронхов невыясненного происхождения.

Подготовка ребенка к бронхоскопии

Особенности проведения бронхоскопии у детей

Показания для бронхоскопии

Бронхоскопия при туберкулезе

Бронхоскопия при раке легких

Бронхоскопия при бронхиальной астме

В случае если бронхиальной астмой страдает ребенок, мнения о целесообразности бронхоскопии разделяются. Ряд специалистов относит эту эндоскопическую процедуру к категории обязательных, так как с ее помощью можно проводить различные высокоэффективные манипуляции. Другие же достаточно редко прибегают к бронхоскопии, так как считают ее небезопасной при данном заболевании для маленьких детей.

Показания для бронхоскопии при бронхиальной астме

  • отсутствие результата от ранее проводимого лечения;
  • обильное выделение слизи, когда велика вероятность развития непроходимости бронхов;
  • откашливание гнойного содержимого;
  • сближение и сжатие легочных стенок, в результате чего из пузырьков легкого исчезает воздух, и орган выключается из газообмена.

Лечебная бронхоскопия проводится для устранения бронхиальной непроходимости, а также для снижения воспалительного процесса путем воздействия на слизистую различными препаратами. Некоторым пациентам при помощи бронхоскопа проводится промывание с последующим отсасыванием содержимого.

Особенности проведения бронхоскопии при астме

Последствия и осложнения бронхоскопии

Обычно больные жалуются на трудности, которые возникают в процессе глотания, ощущение инородного тела в горле, онемение глотки. В некоторых случаях после процедуры возможно присутствие мелких сгустков крови в откашливаемой слизи. Кровь появляется потому, что во время бронхоскопии прибор травмирует слизистую оболочку дыхательных путей. Также у некоторых больных присутствует временная заложенность носа. Чтобы уменьшить дискомфорт и предотвратить развитие более серьезных осложнений, людям после бронхоскопии следует придерживаться некоторых правил.

  • принимать пищу и пить воду не следует до тех пор, пока не пройдет действие анестетика (конкретное время скажет врач);
  • пока наркоз продолжает действовать, слюну нужно сплевывать, а не глотать, потому что в обратном случае пациент может поперхнуться;
  • на протяжении 24 часов после процедуры следует отказаться от курения;
  • перед первым приемом пищи нужно сделать небольшой глоток воды, чтобы проверить, восстановилась ли чувствительность глотки;
  • до конца дня пациенту не рекомендуется садиться за руль;
  • в течение суток после бронхоскопии запрещено употреблять любые спиртные или горячие напитки;
  • мороженое и другие виды холодных блюд/напитков не следует употреблять в течение следующих 24 часов.

Осложнения бронхоскопии

Следует отметить, что аллергическая реакция на анестезию проявляется в редких случаях, а непосредственное присутствие врача позволяет быстро нормализовать состояние больного. Другой причиной осложнений во время процедуры могут быть поврежденные кровеносные сосуды, из-за чего развивается кровотечение. Наиболее высока вероятность кровотечения, когда при бронхоскопии делают биопсию (отщипывают щипцами фрагмент легкого или бронхов).

  • Пневмоторакс. При данной патологии в плевральной полости (пространстве под внешней оболочкой легких) появляется воздух, который сдавливает легкое, в результате чего орган перестает участвовать в процессе дыхания. Развивается это осложнение по причине повреждения плевры бронхоскопом или щипцами, которыми делается биопсия. Пневмоторакс проявляется резко возникающей болью в грудной клетке, которая становится сильнее при вдохе и может отдавать в плечо. Дыхание пациента становится учащенным и поверхностным, возможен сухой кашель. Сердечный ритм учащается, на коже проступает пот, развивается общая слабость.
  • Бактериемия. При наличии инфекционного процесса в дыхательных путях и повреждении целостности бронхов при процедуре, возбудители инфекции проникают в кровь, и развивается бактериемия. Проявляется эта патология такими признаками как озноб, тошнота, рвота, общая слабость и апатия.
  • Перфорация бронхиальной стенки. Относится к одному из самых редких осложнений и возникает тогда, когда из дыхательных путей пациента извлекаются различные острые предметы (проволока, гвозди, булавки). Симптомами нарушения целостности бронхов является кашель, отхаркивание крови (не всегда), сильная боль в груди.
  • Воспаление бронхов и легких. При проникновении инфекции в дыхательные пути у пациента могут развиваться такие осложнения как бронхит, пневмония. Признаками воспаления являются боли в грудной клетке, повышение температуры, кашель.

Цены на бронхоскопию

  • Способ проведения процедуры. Так, стандартное эндоскопическое исследование стоит значительно меньше, чем виртуальная (компьютерная) бронхоскопия. В случае с обычной бронхоскопией цена может также варьировать от того, каким прибором (жестким или гибким) проводится исследование.
  • Учреждение. Расположение клиники, а именно удаленность от центра города или от остановок общественного транспорта иногда играет большую роль в формировании стоимости данной процедуры. Также влияние оказывает качество оборудования, компетентность специалистов и другие факторы, определяющие престиж лечебного учреждения.
  • Дополнительные манипуляции. Стоимость используемого наркоза может определять цену бронхоскопии. В большинстве случаев, процедура с применением анестетиков местного действия обойдется пациенту дешевле. К дополнительным манипуляциям также относится проведение биопсии и выполнение последующего цитологического исследования.

В среднем, стоимость стандартной бронхоскопии варьирует от 2000 до 6000 рублей. Цена виртуальной бронхоскопии может достигать 7000 – 9000 рублей. В отдельных учреждениях, цена такой процедуры превышает среднее значение в несколько раз. Так, в столичном Европейском медицинском центре на улице Щепкина бронхоскопия стоитрублей. Разница в цене объясняется зарубежным оборудованием, которым оснащен центр и другими факторами, которые подчеркивают престиж и профессионализм клиники.

Для удобства пользователей интернета созданы сайты-каталоги, на которых представлена детальная информация о различных клиниках, специализирующихся на проведении данной процедуры. Кроме адреса, времени работы на многих ресурсах также указана приблизительная стоимость процедуры, что позволяет выбрать оптимальный вариант с минимальными временными издержками.

Цены на бронхоскопию в Москве и других городах России

Клиника «Будь Здоров»

Комсомольский проспект, дом 28

Медицинский центр «МЕДЛЮКС»

Сиреневый бульвар, дом 32а

Центр «Бест Клиник»

улица Нижняя Красносельская, дом 15/17

Клиника «Адмиралтейские Верфи»

улица Садовая, дом 126

Научно-исследовательский институт онкологии имени Петрова

поселок Песочный, улица Ленинградская, дом 68

Клиника имени Петра Великого

Пискаревский проспект, дом 47

Медицинский центр «Алмита»

улица Железнодорожная, дом 12/1

Медицинский центр «А»

улица Римского-Корсакова, дом 19

Улица Вокзальная магистраль, дом 16
Оренбургский тракт, дом 138

улица Маршала Чуйкова, дом 54

Родильный дом больницы №16

улица Гагарина, дом 54

Больница скорой помощи

улица Батырская, дом 39/2

Клиника Башкирского Государственного медицинского университета

улица Шафиева, дом 2

Республиканская больница имени Куватова

улица Достоевского, дом 132

Отзывы о бронхоскопии

Читать еще:
Оставить отзыв

Вы можете добавить свои комментарии и отзывы к данной статье при условии соблюдения Правил обсуждения.

Источник: http://www.tiensmed.ru/news/bronhoskopiya1.html

Анатомия крупных бронхов

1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.

Вплотную к передней стенке правого главного бронха примыкает правая легочная артерия, ветви которой сопровождают спереди правый верхнедолевой бронх (рис. 1.15), а через его верхний край сзади наперед перекидывается непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену (см. рис. 1.9). Легочная вена расположена несколько ниже и не контактирует с правым главным бронхом, но ее задняя сегментарная ветвь огибает снизу и сзади правый верхнедолевой бронх (рис. 1.16).

21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

После отхождения верхнедолевого бронха правый главный бронх переходит в промежуточный, от которого кпереди отходит бронх средней доли и почти напротив него — верхний сегментарный бронх (B Vi ) нижней доли (см. рис. 1.12 и 1.17). Среднедолевой бронх разделяется на латеральный (Б |У ) и медиальный (Б у ) сегментарные бронхи (рис. 1.18). Продолжающийся далее бронх нижней доли вскоре делится на базальные сегментарные бронхи (см. рис. 1.12): медиальный (B VII ), передний, или вентральный (Б уш )> латеральный (Б 1Х ) и задний, или дорсальный (Б х ). Иногда медиальный базальный бронх бывает ветвью заднебазального бронха (рис. 1.19). Параллельно сегментарным разветвлениям бронхов, как правило, с их латеральной стороны, располагаются соответствующие ветви легочной артерии (рис. 1.20).

1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).

1 — устье переднего базального бронха (Б у,ц ); 2—устье латерального базального бронха (Б |Х ); 3 — устье заднего базального бронха (Б х ); 4 — устье медиального базального бронха (Б У ц).

22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.

Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40—50°. Он вдвое длиннее правого, но несколько уже. Его диаметр в среднем составляет 11 мм. От левого главного бронха на расстоянии 4—4,5 см от бифуркации в переднебоковом направлении отходят короткий верхнедолевой бронх (рис. 1.21), который делится на язычковый бронх с его верхней (Б 1У ) и нижней (Б у ) сегментарными ветвями, и собственный бронх верхней доли (рис. 1.22), отдающий задневерхушечную ветвь (Б, + Б„) и переднюю сегментарную ветвь (Б П| ).

Сзади и сверху к левому главному бронху вплотную примыкает дуга аорты (см. рис. 1.15), пульсация которой часто передается на его заднебоковую стенку. Спереди к бронху прилежит ствол и начало правой ветви легочной артерии, которая отделяет его от передней части аортальной дуги. Левая ветвь легочной артерии очень короткая (2—2,5 см). Она перекидывает ся через левый главный бронх сверху, огибает начало верхнедолевого бронха, а затем разветвляется вдоль его задней поверхности. На уровне отхождения верхнедолевого бронха к его передней стенке и передней стенке левого главного бронха тесно примыкает верхняя легочная вена (рис. 1.23), а к первым 2 см его задней стенки прилежит пищевод (см. рис. 1.15).

23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.

Чуть ниже устья верхнедолевого бронха на задней стенке нижнедолевого бронха располагается устье верхнего сегментарного бронха нижней доли (Б У1 ). Область отхождения упомянутых бронхов носит название «перекресток бронхов» (см. рис. 1.12 и 1.24).

Далее нижнедолевой бронх, отдав свою верхнюю ветвь, делится на 3 базальных сегментарных бронха (см. рис. 1.12 и 1.25): передний, или вентральный (Б У|П ), латеральный (Б ,х ) и задний, или дорсальный (Б х ).

Вдоль латеральной стенки левого нижнедолевого бронха проходит нижнедолевая ветвь легочной артерии, которая своими разветвлениями охватывает бронх спереди и сзади (рис. 1.26). К заднемедиальной поверхности нижнедолевого бронха в области его разветвления на базальные бронхи примыкает нижняя легочная вена.

24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.

А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус

Дренирование плевральной полости при пиопневмотораксе с помощью торакоцентеза с проведением в нее дренажной трубки через троакар является наиболее распространенным методом лечения. Вопрос о целесообразности дренирования встает каждый раз, когда при пункции плевральной полости аспирируют гной.

Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи

Применение высокоэнергетических лазеров во время «жесткой» трахеобронхоскопии позволяет весьма успешно восстанавливать просвет трахеи и крупных бронхов при нарушениях их проходимости опухолевого и рубцового генеза.

Видео о гранд отеле Tamerici & Principe, Монтекатини Терме, Италия

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-trakhei-i-bronkhov/anatomiya-krupnykh-bronkhov/

Анатомия трахеобронхиального дерева и легких

Невозможно осваивать бронхоскопическую технику без знания анатомии и морфологии бронхиального дерева и легких, к описанию которых мы и переходим.

Легкие окружены стенками грудной клетки и снизу диафрагмой (рис. 1.1.1). Механические свойства грудной стенки и диафрагмы влияют на газообменную функцию легких. Движение легких внутри грудной полости во время вдоха и выдоха облегчается наличием плевральной полости, образуемой двумя листками. Париетальная плевра выстилает грудную полость изнутри, а висцеральная плевра покрывает легкие. Париетальную и висцеральную плевру разделяет тонкий слой жидкости, служащей в качестве смазки. Механизм образования плевральной жидкости изучен недостаточно. Ее удаление частично зависит от лимфатической системы. Изменения давления внутри плевральной полости обусловливают инспираторный и экспираторный поток воздуха в легкие.

Плевральные оболочки, окружающие каждое легкое, простираясь медиально, образуют средостение, в котором находятся трахея, крупные бронхи, легочные артерии и вены

Плевральная полость Париетальная плевра Висцеральная плевра

Левый главный бронх

Правый главный бронх Сердце Диафрагма

Рис. 1.1.1. Анатомия грудной клетки

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

П р а в ая верхняя доля

Л е в а я верхняя доля

Л е г о ч н а я а р т е р и я

Правая средняя доля

Л е в а я н и ж н я я доля

Правая нижняя доля

Рис. 1.1.2 . Соотношения между долями легких и крупными сосудами

(рис. 1.1.2). Главные бронхи, легочные артерии и вены проникают в каждое легкое через их ворота.

Гортань выполняет дыхательную и голосообразовательную функции. Гортань напоминает неправильной формы трубку, расширенную вверху и суженную внизу. Верхняя граница горта­ ни находится на уровне нижнего края IV шейного позвонка, нижняя — у нижнего края VI шей­ ного позвонка. Вверху гортань прикреплена у подъязычной кости, внизу продолжается в тра­ хею (рис. 1.1.3). Гортань условно делится на 3 отдела: верхний отдел (преддверие) находится меж­ ду входом в гортань и ложными голосовыми складками. Между складками преддверия распо­ ложена щель преддверия. Передняя стенка преддверия образована надгортанником, задняя —

Рис. 1.1.3. Полость гортани на сагиттальном срезе

Часть I. Функциональная морфология дыхательной системы 7

Рис. 1.1.4. Положение голосовых складок и голосовой щели при различных функциональных состояниях гортани: голосовая щель закрыта (I), открыта (II) и резко расширена (III)

черпаловидными хрящами. Межжелудочковый отдел — самый короткий, находится между складками преддверия сверху и голосовыми складками снизу. В толще боковой стенки гортани, между этими складками с каждой стороны имеется углубление — желудочек гортани. Правая и левая голосовые складки ограничивают голосовую щель. Ее длина у мужчин составляетмм, у женщин —мм. Ширина голосовой щели при дыхании равна в среднем 5 мм, при голосообразовании ее ширина возрастает (рис. 1.1.4). Большую переднюю часть голосовой щели называют межперепончатой частью, заднюю часть (между черпаловидными хрящами) — межхрящевой частью. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосо­ выми складками сверху и нижним краем перстневидного хряща снизу.

Кровоснабжение гортани осуществляется за счет верхней гортанной артерии (из верх­ ней щитовидной артерии), нижней гортанной артерии (из нижней щитовидной артерии). Венозный отток происходит в верхнюю и нижнюю гортанные вены (притоки внутренней яремной вены).

Иннервация гортани осуществляется верхним и нижним гортанными нервами (из блуждающего нерва) и гортанно-глоточными ветвями (из симпатического ствола).

Лимфоотток происходит в глубокие лимфатические узлы шеи (внутренние яремные и предгортанные узлы).

Трахея — полый трубчатый орган, служащий для прохождения воздуха в легкие и из лег­ ких. У взрослого человека трахея начинается на уровне нижнего края VI шейного позвон­ ка, где она соединяется с гортанью (на уровне перстневидного хряща), и заканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка. Средняя длина трахеи у взрослого человека со­ ставляет 12 см (от 8,5 до 15 см), число трахеальных колец варьирует от 15 до 20 (максималь­ ное количество — 26). Ширина трахеи колеблется от 17 до 19 мм.

8 Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

У ребенка начало трахеи соответствует IV-V шейному позвонку, а бифуркация трахеи находится на уровне III-IV грудного позвонка.

Минимальный размер трахеи соответствует фазе выдоха, максимальный — фазе вдоха. При кашлевом толчке просвет трахеи уменьшается в 3-10 раз в зависимости от возраста человека (чем моложе, тем больше сужается просвет трахеи).

Трахея располагается в передней области шеи (шейный отдел) и в средостении грудной полости (грудной отдел), граница между которыми проходит по поперечной линии, проведенной через верхнюю апертуру грудной клетки. На шейный отдел приходится 1/3, а на грудной — 2/3 всей длины трахеи.

В топографическом отношении трахея тесно связана с органами передней области шеи. Впереди от шейной части трахеи расположены нижняя часть щитовидной железы, предтрахеальная пластинка шейной фасции, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная мышцы шеи. Сзади к трахее прилежит пищевод. По бокам располагается парный сосуди- сто-нервный пучок, в состав которого входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв.

Бифуркация трахеи прилежит к дуге аорты, плечеголовному стволу и плечеголовной вене, а также к начальной части левой общей сонной артерии. Задняя стенка трахеи на всем протяжении прилежит к пищеводу, от которого отделяется слоем клетчатки. Справа и слева между трахеей и пищеводом образуются пищеводно-трахеальные борозды, в которых проходят возвратные нервы и нижние гортанные артерии (рис. 1.1.5).

Вдоль трахеи спереди располагаются надгрудинное, межапоневротическое, претрахеальное и паратрахеальное пространства. В претрахеальном клетчаточном пространстве расположено непарное венозное сплетение щитовидной железы и в 10-20% случаев — дополнительная ветвь от аорты, направляющаяся к щитовидной железе (низшая щитовидная артерия — a. thyroidea ima). В паратрахеальной клетчатке справа находятся лимфатические узлы, блуждающий нерв, сердечные ветви пограничного симпатического ствола, слева — ветви пограничного ствола, грудной проток.

На уровне V грудного позвонка трахея делится на правый и левый главные бронхи. В месте деления трахеи образуется вилка — бифуркация. На месте соединения медиальных стенок главных бронхов выявляется небольшой выступ, называемый шпорой, килем или кариной. Угол бифуркации трахеи в среднем равен 70°. Во время вдоха бифуркация трахеи смещается вниз и кпереди на 2-3 см.

Правый главный бронх является как бы продолжением трахеи. Длина его от 28 до 32 мм, диаметр просветамм. Левый главный бронх длиноймм имеет ширину от 10 до 13 мм.

По направлению к периферии главные бронхи дихотомически делятся на долевые, сегментарные, субсегментарные и далее вплоть до терминальных и респираторных бронхиол. Однако встречается и разделение на 3 ветви (трифуркация) и более.

Правый главный бронх делится на верхнедолевой и промежуточный, а промежуточный — на среднедолевой и нижнедолевой. Левый главный бронх делится на верхнедолевой и нижнедолевой. Общее количество генераций дыхательных путей вариабельно. Начиная от главного бронха и кончая альвеолярными мешками максимальное число генераций достигает(рис. 1.1.6).

Главные бронхи — это бронхи первого порядка, долевые бронхи —- второго, сегментарные бронхи — третьего порядка и т. д.

Бронхи с 4-й по 13-ю генерацию имеют диаметр около 2 мм, общее число таких бронхов 400. В терминальных бронхиолах диаметр колеблется от 0,5 до 0,6 мм. Длина воздухопроводящих путей от гортани до ацинусов составляетсм.

Первое деление легкого на доли разработал швейцарский анатом Aeby (1880). Первое упоминание о сегменте легкого (как термине) встречается в работе Kramer и Glass (1932), которые назвали сегментом участок легкого, входящий в состав доли и вентилируемый постоянным сегментарным бронхом, снабженный соответствующей ветвью легочной артерии. Вены, отводящие кровь от сегментов, проходят в соединительнотканных перегород-

Часть I. Функциональная морфология дыхательной системы

Рис. 1.1.6. Дихотомическое деление бронхов (схема)

Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. 1.1 .7. Сегменты легких в прямой и боковой проекциях

ках между соседними сегментами. Сегменты легкого имеют форму неправильного усечен­ ного конуса, вершина которого направлена к корню, а основание — к поверхности легко­ го, и покрыты висцеральной плеврой.

В настоящее время среди клиницистов наибольшее применение и распространение по­ лучила классификация легочных сегментов, утвержденная Конгрессом отоларингологов и Обществом специалистов по грудным болезням в 1949 г. в Лондоне. Разработке этой еди­ ной международной номенклатуры способствовал созданный специальный комитет в со­ ставе крупнейших специалистов по анатомии легких и бронхологии (Джексон, Брок, Су­ ля и др.). Эта классификация была дополнена на VI Международном конгрессе анатомов в Париже (1955) и VIII Всесоюзном съезде анатомов, гистологов и эмбриологов в Ташкен­

Каждое легкое разделяется на доли посредством междолевых щелей, в которые прони­ кает висцеральная плевра, покрывающая междолевые поверхности легкого, но не достига­ ющая 1 -2 см до корня легкого.

Известно, что правое легкое состоит из 3 долей, левое — из 2 долей. В правом легком обычно различают 10 сегментов, в левом — 8 (рис. 1.1.7).

Верхняя доля правого легкого делится на 3 сегмента: верхушечный (1), задний (2), пе­ редний (3). В верхней доле как у взрослых, так и у детей довольно часто локализуются пневмония, туберкулезные инфильтраты и каверны.

В средней доле выделяют 2 сегмента: латеральный (4) и медиальный (5).

Нижняя доля делится на 5 сегментов: верхний, или бронх Нельсона (6), медиобазальный, или сердечный (7), переднебазальный (8), латеральнобазальный (9), заднебазальный (10). В S 6 нередко локализуются рак, пневмония и туберкулезные каверны. S8; S 9 и S 10 до­ вольно часто поражаются бронхоэктазами и абсцессами.

Часть I. Функциональная морфология дыхательной системы

Рис. 1.1.8. Часть стенки трахеи (попе — речный срез): 1 — многорядный цилиндрический эпителий с бокаловидными клетками; 2 — собственная пластинка слизистой оболочки; 3 — под — слизистая основа; 4 — слизистые железы; 5 — волокнисто-хрящевая оболочка с г и а л и н о в ы м х р я щ о м ; 6 — гладкие м ы ш ц ы ; 7 — адвентициальная

зов). Окр . гематоксилин — эозин, х 200

В верхней доле левого легкого различают 4 сегмента: верхушечно-задний (1+2), передний (3), верхний язычковый (4), нижний язычковый (5). При рентгенологическом исследовании точно провести границы между двумя язычковыми сегментами трудно, но патологический процесс довольно часто захватывает оба сегмента.

Нижняя доля левого легкого содержит 4 сегмента: верхний (6), переднебазальный (8), латеральнобазальный (9), заднебазальный (10).

Однако и эта классификация не лишена недостатков, так как в ней не учтены понятия «зона легкого» и «зональный бронх», предложенные И.О.Лернером (1948), Б.Э.Линдбергом (1948), Ю.Н.Соколовым и Л.С.Розенштраухом (1958). По предложенной ими классификации в каждом легком выделяют 4 зоны. Справа: верхняя доля является верхней зоной, средняя доля — передней, VI сегмент — задней (или верхушкой Фовлера), базальные сегменты — нижней зоной. Слева: верхушечно-задний и передний сегменты — это верхняя юна, язычковые бронхи — передняя зона, VI сегмент — задняя зона, базальные сегменгы — нижняя зона.

Снаружи трахея и крупные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляюм — адвентицией. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой соединительной гкани, содержащей в крупных бронхах жировые клетки. В ней проходят кровеносные лимфатические сосуды и нервы. Адвентиция нечетко отграничена от перибронхиальной соединительной ткани и вместе с последней обеспечивает возможность некоторого смещения бронхов по отношению к окружающим частям легких (рис. 1.1.8).

Рентгено-эндоасопическая диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. 1.1.9. Поперечный разрез среднего и мелкого бронхов. 1 — средний бронх: а — многорядный реснитчатый эпителий с бокаловидными клетками; б — собственная пластинка слизистой оболочки; в — мышечная пластинка слизистой оболочки; г — концевые отделы слизистых желез в подслизистой основе; д — пластинка гиалинового хряща в волокнисто-хрящевой оболочке; 2 — мелкий бронх: а — двурядный эпителий; б — собственная пластинка слизистой оболочки; в — мышечная пластинка слизистой оболочки; 3 — кровеносные сосуды (И.В. Алмазов). Окр. гематоксилин — эозин, х 120

Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слои, подслизистый слой и слизистая оболочка. В фиброзном слое кроме хрящевых полуколец имеется сеть эластических волокон. Фиброзно-хрящевая оболочка трахеи при помощи рыхлой соединительной ткани соединяется с соседними органами.

Передняя и боковые стенки трахеи и крупных бронхов образованы хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками. Хрящевой скелет главных бронхов состоит из полуколец гиалинового хряща, которые по мере уменьшения диаметра бронхов уменьшаются в размерах и приобретают характер эластического хряща. Таким образом, из гиалинового хряща состоят только крупные и средние бронхи. Хрящи занимают 2/3 окружности, мембранозная часть — 1 /3. Они образуют фиброзно-хрящевой остов, который обеспечивает сохранение просвета трахеи и бронхов,

Мышечные пучки сосредоточены в мембранозной части трахеи и главных бронхов. Различают поверхностный, или наружный, слой, состоящий из редких продольных волокон, и глубокий, или внутренний, представляющий собой сплошную тонкую оболочку, сформированную поперечными волокнами. Мышечные волокна располагаются не только между концами хряща, но и заходят в межкольцевые промежутки хрящевой части трахеи и в большей степени главных бронхов. Таким образом, в трахее пучки гладких мышц с по-

Часть!. Функциональная морфология дыхательной системы

Рис. 1.1.10. Строение стенки бронха, бронхиолы, альвеолы

перечным и косым расположением находятся только в мембранозной части, т. е. мышеч­ ный слой как таковой отсутствует. В главных бронхах редкие группы гладких мышц име­ ются по всей окружности.

С уменьшением диаметра бронхов мышечный слой становится сильнее развитым, а во­ локна его идут в несколько косом направлении. Сокращение мышц вызывает не только су­ жение просвета бронхов, но и некоторое укорочение их, благодаря чему бронхи участвуют в выдохе за счет сокращения емкости дыхательных путей. Сокращение мышц позволяет сузить просвет бронхов на 1/4. При вдохе бронх удлиняется и расширяется. Мышцы до­ стигают респираторных бронхиол 2 -го порядка.

Кнутри от мышечного слоя находится подслизистый слой, состоящий из рыхлой соеди­ нительной ткани (рис. 1.1.9). В нем располагаются сосудистые и нервные образования, подслизистая лимфатическая сеть, лимфоидная ткань и значительная часть бронхиальных желез, которые относятся к трубчато-ацинозному типу со смешанной слизисто-серозной секрецией. Они состоят из концевых отделов и выводных протоков, которые открывают­ ся колбовидными расширениями на поверхности слизистой оболочки. Сравнительно большая длина протоков способствует длительному течению бронхитов при воспалитель­ ных процессах в железах. Атрофия желез может привести к высыханию слизистой оболоч­ ки и воспалительным изменениям.

Наибольшее число крупных желез имеется над бифуркацией трахеи и в области деле­ ния главных бронхов на долевые бронхи. У здорового человека в сутки выделяется до 100 мл секрета. На 95% он состоит из воды, а на 5% приходится равное количество белков, солей, липидов и неорганических веществ. В секрете преобладают муцины (высокомоле­ кулярные гликопротеины). К настоящему времени насчитывается 14 видов гликопротеинов, 8 из которых содержатся в респираторной системе.

Слизистая оболочка состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собствен­ ной пластинки слизистой оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки (рис. 1.1.10).

Бронхиальный эпителий содержит высокие и низкие базальные клетки, каждая из ко­ торых прикреплена к базальной мембране. Толщина базальной мембраны колеблется от 3,7 до 10,6 мкм. Эпителий трахеи и крупных бронхов многорядный, цилиндрический, мер­ цательный. Толщина эпителия на уровне сегментарных бронхов составляет от 37 до 47 мкм. В его составе различают 4 основных типа клбток: реснитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. Кроме того, встречаются серозные, щеточные, клетки Клара и Кульчицкого.

Рентгено-эндоскоптеская диагностика заболеваний органов дыхания

Рис. 1,1.11. Микрорельеф мерцательного эпителия сегментарного бронха. СЭМ нативных препара­ тов, х140

Реснитчатые клетки преобладают на свободной поверхности эпителиального пласта (Романова Л.К., 1984) (рис. 1.1.11). Они имеют неправильную призматическую форму и овальное пузырьковидное ядро, расположенное в средней части клетки. Электроннооптическая плотность цитоплазмы невелика. Митохондрий немного, эндоплазматический гранулярный ретикулум развит слабо. Каждая клетка несет на своей поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек толщиной 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. У человека плотность расположения ресничек составляет 6 мкм 2 .

Между соседними клетками образуются пространства; между собой клетки соединяют­ ся с помощью пальцеобразных выростов цитоплазмы и десмосом.

Популяция реснитчатых клеток по степени дифференцировки их апикальной поверх­ ности подразделяется на следующие группы:

1. Клетки, находящиеся в фазе формирования базальных телец и аксонем. Реснички

в это время на апикальной поверхности отсутствуют. В этот период происходит накопле­ ние центриолей, которые перемещаются к апикальной поверхности клеток, и формирова­ ние базальных телец, из которых начинают образовываться аксонемы ресничек.

2. Клетки, находящиеся в фазе умеренно выраженного цилиогенеза и роста ресничек. На апикальной поверхности таких клеток появляется небольшое количество ресничек,

длина которых составляет 1/2-2/3 от длины ресничек дифференцированных клеток.

В этой фазе на апикальной поверхности преобладают микроворсинки.

3. Клетки, находящиеся в фазе активного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная по­ верхность таких клеток уже почти целиком покрыта ресничками, размеры которых соответ­ ствуют размерам ресничек клеток, находящихся в предшествующей фазе цилиогенеза.

4. Клетки, находящиеся в фазе завершенного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная поверхность таких клеток целиком покрыта густо расположенными длинными ресничками. На электронограммах видно, что реснички рядом расположенных клеток ориентированы

в одном направлении и изогнуты. Это является выражением мукоцилиарного транспорта.

Все эти группы клеток хорошо различимы на фотографиях, полученных с помощью световой электронной микроскопии (СЭМ) (Романова Л.К., 1987).

Реснички прикреплены к базальным тельцам, находящимся в апикальной части клетки. Аксонема реснички образована микротрубочками, из которых 9 пар (дуплеты) расположены по периферии, а 2 единичных (синглеты) — в центре. Дуплеты и синглеты соединены нексиновыми фибриллами. На каждом из дуплетов с одной стороны имеются 2 короткие «ручки», в которых содержится АТФ-аза, участвующая в освобождении энергии АТФ. Благодаря та­ кой структуре реснички ритмично колеблются с частотойв направлении носоглотки.

Часть!. Функциональная морфология дыхательной системы

Рис. 1.1.12. Строение реснички на продольном (а) и поперечном (б) срезах (Ерохин В.В.)

Они перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, со скоростью около 6 мм/мин, обеспечивая тем самым непрерывную дренажную функцию бронха (рис. 1.1.12).

Реснитчатые эпителиоциты, по мнению большинства исследователей, находятся на стадии конечной дифференцировки и не способны к делению митозом. Согласно совре­ менной концепции, базальные клетки являются предшественниками промежуточных кле­ ток, которые могут дифференцироваться в реснитчатые клетки.

Бокаловидные клетки, как и реснитчатые, достигают свободной поверхности эпители­ ального пласта. В мембранозной части трахеи и крупных бронхов на долю реснитчатых клеток приходится до 70-80%, а на долю бокаловидных — не более 20-30%. В тех местах, где по периметру трахеи и бронхов имеются хрящевые полукольца, обнаруживаются зоны с разным соотношением реснитчатых и бокаловидных клеток: 1) с преобладанием реснит­ чатых клеток; 2) с почти равным соотношением реснитчатых и секреторных клеток; 3) с преобладанием секреторных клеток; 4) с полным или почти полным отсутствием рес­ нитчатых клеток («безреснитчатые»).

Бокаловидные клетки являются одноклеточными железами мерокринового типа, выде­ ляющими слизистый секрет. Форма клетки и расположение ядра зависят от фазы секреции и заполнения надъядерной части гранулами слизи, которые сливаются в более крупные гранулы и характеризуются малой электронной плотностью. Бокаловидные клетки имеют удлиненную форму, которая во время накопления секрета принимает вид бокала с основа­ нием, расположенным на базальной мембране и интимно связанным с ней. Широкий ко­ нец клетки куполообразно выступает на свободной поверхности и снабжен микроворсин­ ками. Цитоплазма электронноплотная, ядро округлое, эндоплазматическая сеть шерохо­ ватого типа, хорошо развита (рис. 1.1.13).

Бокаловидные клетки распределены неравномерно. При сканирующей электронной микроскопии было выявлено, что различные зоны эпителиального пласта содержат неод­ нородные участки, состоящие либо только из реснитчатых эпителиоцитов, либо только из секреторных клеток. Однако сплошные скопления бокаловидных клеток сравнительно немногочисленны. По периметру на срезе сегментарного бронха здорового человека име­ ются участки, где соотношение реснитчатых эпителиоцитов и бокаловидных клеток со­ ставляет 4:1 —7: 1, а в других областях это соотношение равно 1:1.

Число бокаловидных клеток уменьшается в бронхах дистально. В бронхиолах бокало­ видные клетки замещаются клетками Клара, участвующими в выработке серозных компо­ нентов слизи и альвеолярной гипофазы.

Рис. 1.1.13. Бокаловидная клетка с крупными сливающимися гранулами (СГ), содержащими секрет и без него. ТЭМ, х 7000

Рис. 1.1.14. Базальная мембрана мерцательного эпителия сегментарного бронха. СЭМ нативных препаратов, х 180

Рис. 1.1.15. Собственная пластинка слизистой оболочки сегментарного бронха. В центральной зоне — скопление клеток БАЛТ. СЭМ нативных препаратов, х 220

Часть I. Функциональная морфология дыхательной системы

В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют, но могут появляться при патологии.

В 1986 г. чешские ученые изучали реакцию эпителия воздухоносных путей кроликов на пероральное введение различных муколитических веществ. Оказалось, что клетками-ми­ шенями действия муколитиков служат бокаловидные клетки. После выведения слизи бо­ каловидные клетки, как правило, дегенерируют и постепенно удаляются из эпителия. Сте­ пень повреждения бокаловидных клеток зависит от введенного вещества: наибольший раздражающий эффект дает ласольван. После введения бронхолизина и бромгексина про­ исходит массивная дифференцировка новых бокаловидных клеток в эпителии воздухо­ носных путей, следствием чего является гиперплазия бокаловидных клеток.

Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет которых в основном осуществляется физиологическая регенерация. Фор­ ма промежуточных клеток удлиненная, базальных — неправильно-кубическая. У тех и других — округлое, богатое ДНК ядро и небольшое количество цитоплазмы, имеющей большую плотность в базальных клетках.

Базальные клетки способны давать начало как реснитчатым, так и бокаловидным клет­ кам (Хэм А., КормакД., 1982).

Секреторные и реснитчатые клетки объединяются под названием «мукоцилиарный ап­ парат».

Процесс передвижения слизи в воздухоносных путях легких называется мукоцилиарным клиренсом (МЦК). Функциональная эффективность МЦК зависит от частоты и син­ хронности движения ресничек мерцательного эпителия, а также, что очень важно, от ха­ рактеристики и реологических свойств слизи, т. е. от нормальной секреторной способно­ сти бокаловидных клеток.

Серозные клетки немногочисленны, достигают свободной поверхности эпителия и от­ личаются мелкими электронноплотными гранулами белкового секрета. Цитоплазма также электронноплотная. Хорошо развиты митохондрии и шероховатый ретикулум. Ядро ок­ руглое, обычно находится в средней части клетки.

Секреторные клетки, или клетки Клара, наиболее многочисленны в мелких бронхах и бронхиолах. Они, как и серозные, содержат мелкие электронноплотные гранулы, но отли­ чаются малой электронной плотностью цитоплазмы и преобладанием гладкого, эндоплазматического ретикулума. Округлое ядро находится в средней части клетки. Клетки Клара участвуют в образовании фосфолипидов и, возможно, в выработке сурфактанта. В условиях повышенного раздражения они, по-видимому, могут превращаться в бокаловидные клетки.

Щеточные клетки несут на свободной поверхности микроворсинки, но лишены ресни­ чек. Цитоплазма их малой электронной плотности, ядро овальное, пузырьковидное. В ру­ ководстве Хэма А. и Кормака Д. (1982) они рассматриваются как бокаловидные клетки, выделившие свой секрет. Им приписывается множество функций: абсорбционная, сокра­ тительная, секреторная, хеморецепторная. Однако в воздухоносных путях человека они практически не исследованы.

Клетки Кульчицкого встречаются на всем протяжении бронхиального дерева в основании эпителиального пласта, отличаясь от базальных малой электронной плотностью цитоплазмы и наличием мелких гранул, которые выявляются под электронным микроскопом и под свето­ вым при импрегнации серебром. Их относят к нейросекреторным клеткам APUD-системы.

Под эпителием находится базальная мембрана, которая состоит из коллагеновых и неколлагеновых гликопротеидов; она обеспечивает поддержку и прикрепление эпителия, уча­ ствует в метаболизме и иммунологических реакциях (рис. 1.1.14). Состояние базальной мем­ браны и подлежащей соединительной ткани обусловливает структуру и функцию эпителия.

Собственной пластинкой называют слой рыхлой соединительной ткани между базаль­ ной мембраной и мышечным слоем. В ней находятся фибробласты, коллагеновые и элас­ тические волокна. В собственной пластинке имеются кровеносные и лимфатические со­ суды (рис. 1.1.15). Капилляры достигают базальной мембраны, но не проникают в нее.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//page:2/