Доктор комаровский сухой кашель без температуры

Доктор Комаровский о том, чем лечить кашель у ребенка

Кашель у ребенка беспокоит не только малыша, но и его родителей, которые стремятся всеми способами помочь сыну или дочке. Одни начинают использовать народные рецепты по совету родственников, другие отправляются в аптеку за сиропом, а кто-то делает ингаляции.

Оглавление:

Давайте разбираться, чьи действия правильны по мнению специалиста, и как советует лечить кашель популярный педиатр Комаровский.

Симптоматическое лечение

В первую очередь при кашле у ребенка любого возраста Комаровский акцентирует внимание родителей на том, что это лишь симптом какой-то болезни, затрагивающей дыхательные пути. К тому же, симптом этот является защитным, поэтому в большинстве случаев подавлять его не стоит.

Главной причиной кашля в детском возрасте популярный врач называет ОРВИ. И поэтому в подавляющем числе случаев кашля у ребенка устранение его причины, по словам Комаровского, невозможно. Но и оставлять ребенка без помощи не надо, поэтому известный педиатр советует симптоматическое лечение.

При этом главным принципом такого лечения кашля он называет не устранение самого симптома, а повышение эффективности кашля. Добиться этого можно воздействием на количество и качество мокроты с помощью:

Подробнее об этом смотрите в передаче доктора Комаровского.

Увлажняем и очищаем воздух

Комаровский называет обеспечение ребенка влажным и прохладным воздухом одной из важнейших задач родителей. Это снизит нагрузку на респираторный тракт малыша, а также предотвратит пересыхание слизистых оболочек.

Если оптимизировать условия, в которых находится ребенок, его организм не будет тратить усилия на обработку воздуха (его нагрев, очистку и увлажнение), а сосредоточится на выработке противовирусного иммунитета.

Помимо температуры и влажности популярный врач обращает внимание на необходимость чистоты воздуха в помещении, где пребывает кашляющий ребенок. Комаровский отмечает, что потребность детей в чистом воздухе при кашле возрастают в несколько раз. В первую очередь это связано с заложенностью носа при ОРЗ и сниженной активности эпителия в дыхательных путях. Когда пыль попадает в респираторный тракт, это приводит к нарушению вентиляции и дополнительному образованию мокроты.

  • Уменьшить количество возможных пыленакопителей в помещении, например, спрятать книги за стекло, игрушки сложить в ящики, ковры вынести.
  • Избегать контактов ребенка с посторонними запахами и веществами, к примеру, не пользоваться в помещении дезодорантами и духами, не мыть пол с хлором, не распылять спрей против насекомых.
  • Исключить воздействие на ребенка табачного дыма.
  • Проводить частую влажную уборку. Пылесосить в комнате с болеющим ребенком известный педиатр не советует, а если пылесос используется для уборки, на время очистки комнаты ребенка следует отправить в другое помещение.
  • Поддерживать температуру в помещении на уровне +18 градусов.
  • Поддерживать влажность в помещении на уровне 60-70%. Оптимальным выбором будет использование увлажнителя, но если такого прибора в семье нет, Комаровский рекомендует воспользоваться емкостями с водой и влажными простынями.

Даем ребенку больше пить

По мнению Комаровского, обильное питье для ребенка с кашлем незаменимо. Оно поддержит и восстановит свойства мокроты, повлияв на реологию крови, то есть сначала питье сделает кровь более жидкой, что повысит кровообращение в слизистых дыхательной системы и улучшит их способности образовывать нормальную слизь. Кроме того, тело ребенка тратит много жидкости при повышенной температуре и учащенном дыхании, что также обуславливает необходимость частого питья.

Чтобы выпитая жидкость всасывалась быстрее, Комаровский советует давать любое питье нагретым примерно до температуры тела. В этом случае жидкость будет сразу же всасываться в желудке и попадать в кровь.

Что касается самих напитков, то ребенку можно дать:

  • Растворы для регидратации.
  • Некрепкий чай, можно с сахаром и безопасными фруктами.
  • Компот из сухофруктов.
  • Настой изюма (настоять столовую ложку изюма, залитую 200 мл воды в течениеминут).
  • Компот из ягод и фруктов, которые ребенок пробовал до болезни.
  • Морс или сок.
  • Негазированную минеральную воду с нейтральным вкусом.
  • Арбуз.

Лучшим выбором питья Комаровский называет регидратационные растворы, однако при температуре тела до +38°С, достаточном увлажнении воздуха и отсутствии проблем с дыханием можно руководствоваться желаниями ребенка.

Грудничкам с кашлем популярный врач советует давать пить дополнительно к грудному вскармливанию, так как патологические траты жидкости женское молоко не покрывает. В раннем возрасте малышу можно дать раствор для регидратации, детский чай, минеральную воду без газа и отвар изюма.

Поить малыша нужно активнее, если:

  • Воздух в помещении сухой и теплый.
  • Температура тела ребенка высокая.
  • Мочеиспускания редкие, а сама моча темнее обычного.
  • Есть выраженная одышка и сухой кашель.
  • Кожа и слизистые сухие.

При незначительном ухудшении состояния, невысокой температуре, а также доступе прохладного и влажного воздуха основным критерием частоты питья Комаровский называет жажду у ребенка. При этом предлагать попить нужно очень часто и при любой возможности. Поддержка питьевого режима важна и в случаях, когда у ребенка затяжной и остаточный кашель.

Медикаментозное лечение

Назначение каких-либо лекарственных средств детям с кашлем Комаровский называет прерогативой врача. Особенно это касается кашля у грудных малышей.

Протикашлевые препараты

Поскольку кашель выступает нужным защитным рефлексом, в большинстве случаев такие лекарства не нужны. Их назначение Комаровский называет оправданным при коклюше, когда ребенка мучает кашель до рвоты. Также лекарства, угнетающие кашлевой рефлекс, нужны при плеврите, онкологическом процессе в дыхательных путях и при раздражающем кашле, вызванном факторами, воздействующими на нервные окончания.

Комаровский категорически против самостоятельного назначения родителями противокашлевых лекарств своим детям. Он напоминает, что некоторые препараты этой группы относятся к наркотическим и способны вызывать зависимость. К тому же, многие противокашлевые средства могут угнетать и дыхательный центр, что особенно опасно у деток младше 2 лет. Так что применять эти препараты у детей старше 2 лет можно лишь при показаниях и после назначения педиатром.

Отхаркивающие препараты

Главной целью применения таких лекарств популярный педиатр называет очищение респираторного тракта от мокроты. Очень опасно, по словам Комаровского, сочетать такие лекарства с противокашлевыми, ведь в таких случаях накопившаяся в легких мокрота не будет откашливаться.

Все отхаркивающие средства известный врач разделяет по способу их действия на резорбтивные (они всасываются в желудке и выделяются в бронхах, влияя на слизь) и рефлекторные (они активизируют нервные окончания в желудке и влияют на мускулатуру бронхов и выработку слизи).

Большинство современных препаратов относится к средствам с рефлекторным действием. Комаровский подчеркивает, что они безопасны для детей, но их эффективность не доказана, а на характер кашля больше влияют условия, в которых находится ребенок, чем любые отхаркивающие лекарства.

Муколитики

Такие препараты влияют на саму мокроту, изменяя ее реологию. Комаровский называет среди лекарств этой группы амброксол, бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин и гвайфенезин. Известный врач отмечает, что такие препараты целесообразно использовать при наличии вязкой густой мокроты. Если же у ребенка легкий вариант ОРВИ и имеется влажный кашель, по мнению Комаровского, муколитики не нужны и даже могут усилить кашель. К тому же, действие таких препаратов будет неэффективным, если дополнительно не повлиять на реологию крови с помощью обильного питья.

Все права защищены, 14+

Копирование материалов сайта возможно только в случае установки активной ссылки на наш сайт.

Источник: http://www.o-krohe.ru/kashel/komarovskij/

Почему у ребенка не проходит сухой кашель и как от него избавиться?

Сухой кашель — типичное явление для начальной стадии ряда респираторных заболеваний. Обычно он продолжается всего несколько дней, после чего трансформируется в мокрый (продуктивный). Но бывают случаи, когда кашель долго не проходит, при этом остается непродуктивным. Особенно мучительно такое состояние для детей до года.

Как объясняет доктор Комаровский, кашель в любом возрасте является естественной реакцией, направленной на очищение дыхательных путей.

Респираторные заболевания должны сопровождаться кашлем, и не стоит спешить его подавлять. Но если он приобретает затяжной характер и не приносит облегчения, нужно разобраться с причинами и принять меры.

Возможная продолжительность и причины сухого кашля

Выделяют 3 категории сухого кашля по продолжительности:

  • острый — длится несколько дней, затем сменяется влажным;
  • затяжной — не проходит дольше 3 недель, но при этом беспокоит не более 3 месяцев;
  • хронический, продолжительностью свыше 3 месяцев, возобновляющийся на протяжении года.

Последняя разновидность более типична для взрослых, а у детей раннего возраста (до года и старше) чаще наблюдается острый и затяжной кашель.

Кашель у ребенка или взрослого — не болезнь, которую нужно лечить, а симптом, призванный привлечь внимание к проблеме. Это постоянно подчеркивает Е.О. Комаровский. Данный симптом характерен примерно для полусотни различных заболеваний и состояний. Не всегда его природа инфекционная, часто сухой кашель оказывается проявлением аллергической реакции. Он может долго мучить человека, если не устранить контакт с аллергеном.

Причины затяжного сухого кашля у взрослого, школьника, малыша первого года жизни различаются. В зрелом возрасте он чаще бывает вызван издержками профессии (вредные условия труда), приемом некоторых лекарственных препаратов, сердечной недостаточностью, онкологическими проблемами. У детей причиной чаще всего являются заболевания ЛОР-органов и респираторной системы вирусной природы, но не исключена и бактериальная, а в школьном возрасте — атипичная инфекция.

Какими бы мучительными ни были приступы кашля, они не представляют угрозы для жизни (если не сопровождаются удушьем). Поэтому врач-педиатр Комаровский призывает не лечить ребенка самостоятельно «от кашля», а записаться в поликлинику на консультацию или дождаться приезда участкового педиатра.

Для того чтобы получить консультацию квалифицированного педиатра, используйте удобный сервис для поиска врача в вашем городе. Мы не занимаемся рекламой медицинских услуг, мы предлагаем удобный инструмент. Он поможет выбрать доктора, который правильно диагностирует причины кашля у вашего ребенка и назначит эффективное лечение. Выберите врача в своем городе на основе отзывов и стоимости услуг и запишитесь на прием в удобное для вас время.

Специалист должен установить причину, в связи с которой малыш долго кашляет. Ею может быть:

  • ОРВИ, грипп, протекающие на фоне ослабления иммунитета и провоцирующих внешних факторов (пассивное курение, сухость воздуха в помещении);
  • присоединение вторичной инфекции и развитие заболеваний дыхательных путей бактериальных этиологии — фарингита, трахеита, бронхита;
  • пневмония, плеврит;
  • атипичные формы пневмонии и бронхита, вызванные хламидиями или микоплазмами и протекающие с рецидивами;
  • коклюш, корь, ложный круп (с 4-го года жизни дети болеют им редко, чаще наблюдается до 3 лет);
  • туберкулез органов дыхания, который в последние годы все чаще поражает детей.

Причины кашля, не связанные с респираторной системой

В одной из своих программ доктор Комаровский описывал случай: у ребенка полгода не проходит кашель, его предпочли лечить отхаркивающими сиропами, но причину проблемы так и не выяснили. Это в корне неправильно, симптоматическое лечение малоэффективно, а этиотропное для каждой болезни свое. Не всегда причина затяжного кашля кроется в заболеваниях органов дыхания. Его могут вызывать такие болезни и факторы:

  • бронхиальная астма — тяжелое заболевание организма в целом, а не только бронхов. Может развиться у ребенка уже в 2 года, особенно если до этого он болел рецидивирующим бронхитом;
  • аллергическая реакция, поллиноз;
  • реакция на бытовые токсичные вещества;
  • миграция личинок глистов при аскаридозе;
  • некоторые заболевания и патологии ЖКТ.

С опухолями, сердечной недостаточностью, патологией слухового нерва затяжной кашель у детей бывает связан довольно редко, но и такую возможность нельзя исключать.

Еще одна вероятная причина кашля, который долго не проходит: в бронхи проник мелкий инородный предмет и постоянно оказывает раздражающие воздействие. В таких случаях кашель сухой, изнуряющий, а симптомы воспалительного процесса отсутствуют.

Что делать при продолжительном сухом кашле

Прежде всего, как уже говорилось, обратиться к врачу, пройти обследование, диагностировать болезнь и лечить ее.

А для облегчения кашля использовать рекомендованные специалистом в соответствии с возрастом ребенка и характером основного заболевания средства. Евгений Олегович Комаровский называет 2 универсальных меры, которые показаны при кашле любой природы, особенно если он сухой:

  • увлажнение воздуха, недопущение пересыхания слизистой;
  • обильное питье, способствующее разжижению мокроты.

Также доктор Комаровский рекомендует регулярно следить за положением тела ребенка, которому прописан постельный режим. Он должен чаще садиться в кровати, а не лежать долго в одной и той же позе. При приступах кашля, развивающихся преимущественно в ночное время, необходимо располагать подушку под другим углом (выше, чем обычно).

Если показаний к постельному режиму нет, физическая активность должна быть умеренной. Потея, ребенок утрачивает жидкость, а это приводит к сгущению мокроты и развитию непродуктивного кашля. Крик, смех, плач оказывают дополнительную нагрузку на слизистую и тоже могут спровоцировать очередной приступ.

Важную роль играют и такие факторы:

  • минимальное применение веществ с резким запахом;
  • установка климатической техники, контроль температуры и влажности в детской комнате, регулярные проветривания и влажные уборки, устранение «пылесборников»;
  • использование гипоаллергенных средств для стирки, нижнее и постельное белье должно быть из натуральной ткани без красителей;
  • ежедневные активные прогулки, если нет острого воспалительного процесса;
  • щадящая диета в период заболевания. Не нужно заставлять есть даже здорового ребенка, а больного — особенно. Это подтвердит любой специалист, в частности, доктор Комаровский. Пища должна быть гипоаллергенной, недопустимо использование острых приправ, экзотических продуктов.

Лекарства от кашля

Сухой и влажный кашель требуют разного лечения, второй ни в коем случае нельзя подавлять. А вот при непродуктивном кашле, особенно когда он никак не проходит, мешает полноценному сну и приему пищи, может быть показано использование противокашлевых препаратов. Врач-педиатр Комаровский утверждает, что единственное заболевание, при котором следует принимать угнетающие кашлевой центр лекарства (Либексин, Синекод), — это коклюш. В данном случае природа кашля такова, что отхаркивающие и муколитические средства облегчить его не могут.

Лечить противокашлевыми препаратами детей до года можно только по рекомендации педиатра, причем с ним необходимо согласовывать дозировку.

Оправдан также прием этих препаратов на ночь, чтоб ребенок мог нормально выспаться. В остальных случаях более безопасным и эффективным будет лечение отхаркивающими и муколитиками. Они помогают не только при влажном кашле, но и повышают вероятность скорейшего перехода непродуктивного в продуктивный. Впрочем, доктор Комаровский утверждает, что отхаркивающие сиропы предназначены, главным образом для самоуспокоения родителей. В зарубежной педиатрии такие лекарства не применяются, а аналогичный эффект достигается с помощью обильного питья.

Можно также прибегнуть к проверенным народным методам: теплая вода или молоко с медом (при отсутствии аллергии), молоко с добавлением масла, соды, смешанное со слабощелочной минеральной водой, куриный бульон. Такие средства можно принимать на протяжении длительного периода, не опасаясь побочных эффектов. Поэтому при кашле, который не проходит неделями и месяцами, это хорошая вспомогательная терапия. Но именно вспомогательная, нельзя забывать о лечении основного заболевания.

Лечение причины кашля

При заболеваниях, вызванных бактериями, кашель чаще продуктивный, сухим он может быть в первые дни после присоединения вторичной инфекции. Независимо от характера кашля, показана антибактериальная терапия. Е.О Комаровский подчеркивает, что лечить бронхит, пневмонию и другие заболевания бактериальной природы народными средствами, без антибиотиков, нельзя. Обязателен их прием и при коклюше. Для атипичных форм требуется специфическое лечение антибактериальными препаратами, к которым чувствительны микоплазмы и хламидии.

При выявлении у ребенка туберкулеза необходимо тщательно рассчитывать дозировку противотуберкулезного лекарства с учетом веса пациента. Аскаридоз требует приема противоглистных препаратов, поллиноз и другие аллергические реакции — антигистаминных. При бронхиальной астме не обойтись без бронхолитиков. Особо пристальное внимание также необходимо уделять устранению провоцирующих факторов и профилактике обострений.

Следует отметить, что довольно часто затяжной характер сухого кашля объясняется его рецидивами. А связаны они с тем, что терапия основного заболевания не была доведена до конца. После улучшения состояния малыша и исчезновения основных симптомов родители прекращают давать прописанный врачом препарат, и полное выздоровление не достигается.

Особенно важно проходить полный курс лечения в случае антибиотикотерапии.

Если затяжной кашель не проходит у ребенка больше 3 недель, тем более, когда такие ситуации неоднократно повторяются на протяжении года, требуется тщательное всестороннее обследование.

Необходимо сделать рентген, сдать ряд лабораторных анализов. По их результатам принимается решение о целесообразности обращения к другим узким специалистам. В частности, маленького пациента может обследовать отоларинголог, пульмонолог, фтизиатр, аллерголог. Только при выявлении первопричины лечение затяжного и хронического кашля будет эффективным.

Автор: врач-инфекционист, Мемешев Шабан Юсуфович

После прочтения Вашей статьи прояснила для себя многие вопросы о природе кашля и способах его лечения. Мой сын не любит сиропы для отхаркивания, и мне было приятно узнать, что они не очень-то и нужны. Понравились Ваши простые практические рекомендации:побольше пить, увлажнять воздух в помещении и поднимать повыше подушечку (раньше не поднимала). Я, конечно, самолечением ребенка заняться не рискну, но мне важно понимание того, что происходит, и дальнейшие действия. Спасибо, очень полезный материал.

Сыну 8 лет, уже пол года кашель не проходит, не можем выявить причину. Проверились на глисты, алергию результат отрицательный, в чем можеть быть причина?

Здравствуйте, Виктория. Ответить однозначно на Ваш, к сожалению, не могу. Для этого нужен тщательный осмотр ребенка и сдача дополнительных анализов. Какой характер кашля, есть ли отделение мокроты, сдавали ли ее для анализа? Я бы рекомендовал обратиться к опытному доктору в Вашем городе и пройти дополнительное обследование. Здесь Вы можете записаться на удобное время и к любому специалисту, который Вам понравится.

Ребенку 1 год. Сильный кашель иногда до рвоты,температуры не было,сопли есть но не сильно.ходили к врачу сказал острый бронхит,выписал антибиотик ампицылин тригидрад в таблетках,пропили 3 дня эфекта 0 .потом назначил цефтриаксон уколы.колим три дня и всерамно кашель не проходит.что это может быть и как облегчить ее приступы?

Доброго дня. Описанное Вами лечение похоже на метод испытаний. Лечение антибиотиками должно длится по 5-7 дней. Но предшествовать ему должно правильное проведение анализов. Обратитесь к иному доктору, который сначала проведет детальное обследование. Не экспериментируйте над ребенком. При проблемах с легкими стоит сразу обращаться к пульманологу.

Здравствуйте ! Ребёнок кашляет уже пол года , кому только не обратились , пролежали в больнице 10 дней получали сильные антибиотики, а результат 0 что делать незнаю. Кашель редкий но сильный особенно ночью

Статья хорошая, заставила меня задуматься. сыну 6 лет кашель не проходит уже почти 2 месяца (врачи успокаивают «остаточное после орв») ребенок уже измучился. в больнице залечили. обратились к лору в другую больницу поставили диагноз фарингит. а в местной поликлинике даже слушать не хотят говорят «вы мамочка паникуете это остаточное, у ребенка слабый иммунитет вот он и кашель от этого» , в итоге сейчас у ребенка опять участились приступы мы уже не знали что делать, но прочитав статью я много поняла. Пошла в больницу поругалась с врачами и теперь сыну выписали направления на дополнительные анализы! Будем ждать результат!

Здравствуйте,подскажите пожалуйста,малышке 1год 9 мес.,проболели кашель,насморк,но уже на протяжении длительного времени 3-4 недели кашель забивает,особенно ночью,даю сироп Геделикс,получше нанемного,а потом опять кашель!Как лечить?

Вам необходимо обратиться к вашему педиатру. Причин и следовательно, способов лечения может быть несколько, в зависимости от диагноза и симптомов, которые врач выявит при осмотре

Подскажите, ребенку 1,9 пошли в ясли начали болеть, пролечились, но остался суховатый кашель который никак не пройдет. Может что почоветуете?

Моей дочке сейчас 3,3 года. С ЯНВАРЯ 2016 начала кашлять ипоявилась небольшая температура. Затем температура спала, а кашель до сих пор держится. Лечились у одного педиатра, ездили к пульмонологу. Он поставил диагноз обструктивный боронхит. Пролечились 3 месяца ,результат 0. Что это может быть?

Спасибо Комаровскому за то, что он есть! Сыну 4 года, 3 дня как начался ларингит что ль, голос осип и с каждым днём кашель всё сильнее — сухой и чуть ли не до рвоты. А на неделе как раз вокруг его друзья позаболели ОРВИ с 38-39, у моего тоже появились сопли. Жду-жду, когда же температура выскочит, но её нет! Педиатр осмотрела сегодня и… резко увеличила дозу бронхолитич.средств… Пересмотрела Комаровского «Если у ребёнка нет явных проявлений ОРВИ — температуры, сильного насморка и т.п., подумайте, а не купили ли вы недавно новый стиральный порошок?!» Сижу…думаю…и тут взгляд падает на огромный букет хризантем — мне неделю назад его подарили на день рожденья! А у сына полиноз, но он же «весенний»… Потому и не подумала, что такое может быть. Вот и причина кашля нашлась :(((

У нас, почему-то, много друзей с детьми-аллергиками, не отъезжающих надолго от дома без небулайзера. И есть даже тяжёлые астматики, которых залечили от ОРВИ до астмы…

Так что мамы детей с затяжным кашлем, подумайте, ЧТО у вашего ребёнка может так долго провоцировать кашель!

Вся представленная информация на этом сайте является исключительно справочной. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу. Наличие активной ссылки при цитировании обязательно.

Источник: http://prolegkie.ru/rekomendatsii-pri-bronhite/kak-lechit-suhoj-kashel-rebenka-komarovskij.html

10.22. Симптоматическая терапия. Кашель

Начнем с главного и очевидного. Кашель не лечат, лечат болезнь, которая привела к возникновению кашля. Есть нечто, раздражающее слизистые оболочки дыхательных путей и приводящее к образованию мокроты. Устраним это «нечто» — кашель прекратится. Как устраним? При бактериальной инфекции назначим антибиотик, при аллергии — противоаллергический препарат, при вирусной инфекции просто подождем, пока организм сам с вирусом справится.

Что же в этом такого главного и очевидного? Прежде всего констатация того факта, что кашель не пройдет, пока не будет устранена причина кашля. Т. е. если вы или ваш ребенок кашляете потому, что в комнате очень сухо, так вы будет кашлять либо до тех пор, пока не купите увлажнитель, либо пока не придет весна и не отключится центральное отопление.

Очевидно, что мы можем погубить бактерии при бактериальных инфекциях, мы можем значительно уменьшить реакцию организма на аллерген при болезнях аллергических, но сделать что-либо с вирусами мы не в состоянии. Таким образом, при ОРВИ, т. е. в 99% всех ОРЗ, мы не можем устранить причину кашля! Мы терпеливо дожидаемся, пока организм сформирует противовирусный иммунитет, вирус прекратит свое вредоносное воздействие на слизистые оболочки и кашель пройдет сам по себе.

В то же время кашель изрядно мешает существованию заболевшего ребенка и окружающих его родственников. Поэтому просто «терпеливо дожидаться» не получается. Надо что-то делать! И действительно надо! Ведь кашель при ОРЗ — это не просто мешающий жить симптом, это основной, ключевой механизм активной очистки дыхательных путей. Отсюда, собственно, и следует главный принцип симптоматического лечения кашля — не устранять кашель, а повышать его эффективность!

Важнейшая особенность эффективного кашля — он не бывает частым. Накопилась мокрота, кашлянули, очистили дыхательные пути. Получили передышку, пока новая порция мокроты не потребует нового кашлевого толчка. «Кашлянули, очистили» — это модель идеальной ситуации. Но так получается далеко не всегда — бывает, для того, чтоб очистить, надо раз двадцать кашлянуть… Отчего же зависит ответ на вопрос: «Сколько же раз надо»? Какие факторы определяют эффективность кашля?

• Способность кашлять — т. е. сила кашлевого толчка и возможность кашлять сознательно. Понятно, что чем ребенок старше, тем сильнее дыхательные мышцы, тем больше объем выдыхаемого воздуха, тем сильнее кашлевой толчок, тем эффективнее кашель. Очевидный «недостаток» грудничков — их не попросишь откашляться, еще несознательные…

• Качество мокроты. Жидкая мокрота — откашляться легко, кашель эффективный; густая мокрота — откашляться очень трудно: кашляем, кашляем, кашляем, а все без толку…

На способность кашлять мы повлиять не можем никак. Поэтому ведущим, стратегическим направлением в симптоматической терапии кашля является воздействие на качество мокроты, улучшение ее реологических свойств и повышение таким образом эффективности кашля.

С чего начинается воздействие на реологию мокроты? С того главного, о чем мы уже много раз говорили, о чем вновь и вновь вынуждены говорить, к чему будем возвращаться постоянно, — с соблюдения важнейших организационных принципов лечения ОРЗ, которые превращаются в главные правила симптоматического лечения кашля:

1. Режим прохладного влажного воздуха — профилактика пересыхания мокроты и слизистых оболочек.

2. Обильное питье — поддержание и восстановление реологии мокроты путем обеспечения нормальной реологии крови.

Называть и обсуждать лекарственные препараты, оказывающие влияние на кашель, можно только после того, как реализованы сформулированные нами два главных правила. Сухо, тепло, отказывается от питья — ничего не поможет. Поэтому, прежде чем бежать в аптеку за «лекарствами от кашля», надо четко расставить приоритеты, понять, что первично (воздух и жидкость), а что вторично (микстуры, капли, сиропы, таблетки и т. п.).

Итак, ребенок тепло одет, много пьет, в комнате прохладно и влажно. Это означает, что как минимум 90% мероприятий, направленных на симптоматическое лечение кашля, мы уже осуществили. Но 10% все-таки осталось! И очень хочется помочь (полечить) по-настоящему, дать ну хоть какую-нибудь таблеточку!

Ну что ж, давайте полечим…

• воздействовать на реологию мокроты: сделать ее более жидкой, менее вязкой; возможно это в двух вариантах: во-первых, влияние на ту мокроту, что уже образовалась (разжижение, размягчение), и, во-вторых, изменение свойств той мокроты, что продолжает образовываться, — в подавляющем большинстве случаев лекарства оптимизируют работу эпителиальных клеток, которые, собственно, и производят мокроту. Как следствие — количество мокроты увеличивается, но мокрота эта «правильная» — не густая, откашлять ее легко;

• уменьшить интенсивность воспалительного процесса в слизистых оболочках;

• улучшить работу реснитчатого эпителия;

• активизировать сократительную функцию бронхов;

• снизить возбудимость кашлевого центра в головном мозге;

• уменьшить чувствительность нервных окончаний, которые находятся в слизистых оболочках дыхательных путей, — раздражение этих окончаний, собственно, и вызывает кашель.

Возможности лекарств позволяют легко прийти к выводу о том, что есть два варианта действий:

1. убирать кашель, снижая возбудимость кашлевого центра и чувствительность нервных окончаний;

2. улучшать кашель, улучшая, в свою очередь, реологию мокроты, работу реснитчатого эпителия, сократимость бронхов.

Двум вариантам действий соответствуют две группы лекарств, абсолютно разных по механизмам действия и смыслу применения, но, к огромному сожалению, воспринимаемых на бытовом уровне как одно и то же.

Первая группа — «ЛЕКАРСТВА ОТ КАШЛЯ», противокашлевые средства — те самые препараты, что кашель убирают.

Вторая группа — «ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА» — лекарства, кашель улучшающие.

Само понятие «лекарства от кашля» на первый взгляд выглядит странным: столько говорено-переговорено о том, что кашель — это важнейший способ очистки дыхательных путей, что без кашля не обойтись не то что больному, даже здоровому! Сами же сформулировали главный принцип симптоматического лечения кашля: не устранять кашель, а повышать его эффективность! И как же можно после этого произносить фразу «лекарства от кашля»?! И что такое должно произойти, чтоб эти лекарства надо было применять?

Действительно, с учетом наших знаний о причинах возникновения кашля использование «лекарств от кашля» представляется полностью лишенным здравого смысла. И это утверждение абсолютно справедливо в подавляющем большинстве случаев!

Но есть исключения. Т. е. и теоретически, и практически возможны ситуации, когда кашель не нужен, не полезен, не имеет физиологической целесообразности, не способствует выздоровлению, а только мешает. Ситуаций таких очень мало, но они все-таки есть, поэтому можно задать вполне конкретный вопрос: когда кашель необходимо убирать, когда нужны лекарства от кашля?

• самое очевидное показание — коклюш. Кашель при этом заболевании связан с состоянием нервной системы, с раздражением реснитчатого эпителия;

• при воспалении наружной оболочки легких — плевры. Плеврит, который не сопровождается выделением жидкости, т. н. сухой плеврит, сопровождается очень частым рефлекторным кашлем;

• при раздражающем кашле. Раздражающий кашель — понятие не определенное и не конкретное, в медицинской литературе нет единого мнения о том, что это такое и при каких состояниях он возникает. Суть — есть некий фактор, который вызывает раздражение нервных окончаний слизистых оболочек дыхательных путей, при этом появляется кашель, но не образуется мокрота. Это бывает, например, если покурить какую-нибудь гадость, или какой-нибудь гадостью сделать ингаляцию, или обработать полы особо раздражающим лаком, или если нормальному здоровому человеку провести ночь в комнате, где пыльно, жарко и сухо;

• при некоторых чрезвычайно опасных легочных болезнях, как правило, онкологических;

• при подготовке к проведению и при проведении хирургических или отоларингологических манипуляций, когда надобно инструментами что-то делать в дыхательных путях.

Как видно из приведенного списка, абсолютно все состояния, допускающие применение противокашлевых препаратов, никак не связаны с родительским самолечением. Даже в ситуациях, имеющих отношение к ОРЗ — коклюш, раздражающий кашель, — назначить лекарства от кашля можно, только убедившись предварительно в том, что легкие чистые, что откашливать нечего.

Использование же лекарств от кашля в ситуации, когда имеет место образование слизи в дыхательных путях, чрезвычайно опасно. Эти препараты, уменьшая силу кашлевого толчка и делая кашель более редким, способствуют накоплению мокроты в дыхательных путях, многократно повышая риск осложнений. Именно поэтому еще раз подчеркиваю: применение противокашлевых средств в порядке самолечения категорически недопустимо!

Все лекарства от кашля делятся на две группы: наркотические и ненаркотические.

Наркотические препараты, что, впрочем, очевидно следует из названия, могут вызывать привыкание и лекарственную зависимость. Самым популярным наркотическим средством с выраженным противокашлевым эффектом является кодеин. В больших дозах, реально отключающих кашель, он используется лишь в стационарах и лишь при очень тяжелых болезнях. Ну а в малых дозах кодеин и близкие к нему по структуре препараты, например, декстрометорфан, присутствуют в многочисленных комбинированных препаратах «от кашля» и даже в таких, что продаются без рецепта врача.

Алекс плюс, пастилки

Далерон Колд 3, таблетки

Детский тайленол от простуды, сироп

Дионин, таблетки, порошок

Калмилин от кашля и простуды, сироп

Кодипронт, капсулы, сироп

Нурофен плюс, таблетки

Пиранол плюс, порошок для приготовления раствора

Тофф плюс, капсулы

Фервекс от сухого кашля, таблетки шипучие

Перечитав список 19, автор даже усомнился: это ж получается — смотрите, вот наркотики продаются, покупайте… А потом подумал и сделал для себя вывод о том, что, во-первых, для нормальных людей как раз получается наоборот — вот наркотики продаются, будьте осторожны, а во-вторых, наркоманы лучше всех нас знают, что и где присутствует…

Ненаркотические противокашлевые препараты зависимости и привыкания не вызывают, но на них в полной мере распространяются призывы касательно осторожности и недопустимости самолечения.

Мы уже говорили о том, что убирать кашель можно двумя способами — снижая возбудимость кашлевого центра и снижая чувствительность нервных окончаний в дыхательных путях.

Лекарства, снижающие возбудимость кашлевого центра, получили название «ненаркотические противокашлевые средства центрального действия». Все препараты этой группы, как, впрочем, и наркотические противокашлевые средства, которые тоже действуют на кашлевой центр, способны угнетать не только кашлевой, но и дыхательный центр. Именно поэтому они (все эти препараты) крайне нежелательны детям до двух лет, и вообще опасность их применения самым тесным образом связана с возрастом ребенка — чем дитя старше, тем риск меньше.

Глауцин, драже, сироп

Интуссин, таблетки, капли для приема внутрь

Пакселадин, сироп, капсулы

Панатус, таблетки, сироп

Седотуссин, раствор для приема внутрь, свечи

Синекод, сироп, капли для приема внутрь

Стоптуссин, таблетки, капли для приема внутрь

Препараты, снижающие чувствительность нервных окончаний в дыхательных путях, называются «ненаркотические противокашлевые средства периферического действия». Лекарства этой группы как бы обезболивают и расслабляют перевозбужденные нервные окончания в трахее и бронхах, они (эти лекарства) намного менее активны, чем препараты центрального действия, но и, в свою очередь, намного более безопасны.

Левопрнт, капли для приема внутрь, сироп

Итак, разговор о том, кто, когда, как и чем должен убирать кашель, можно считать законченным и подвести главные итоги:

• в подавляющем большинстве случаев лекарства от кашля противопоказаны при любых вариантах ОРЗ;

• применять противокашлевые средства у детей до двух лет опасно и нерационально;

• использовать лекарства от кашля у детей старше двух лет можно лишь при наличии четких и конкретных показаний, лишь по назначению врача и под постоянным врачебным контролем.

Последнее. Чем больше мокроты — тем, что вполне очевидно, выше риск от применения противокашлевых средств. Улучшать кашель, т. е. использовать отхаркивающие препараты, в большинстве случаев эквивалентно понятию «увеличивать количество мокроты».

Важнейший и очевидный вывод:

сочетание противокашлевых и отхаркивающих средств недопустимо.

Окончательно расставив все точки над i по отношению к лекарствам от кашля, мы имеем возможность сосредоточить свое внимание на улучшении кашля, т. е. на отхаркивающих средствах.

Начнем с весьма характерной и весьма показательной цитаты, взятой из очень известного учебника по детским болезням :

«ОТХАРКИВАЮЩИЕ СРЕДСТВА СНИЖАЮТ ВЯЗКОСТЬ МОКРОТЫ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ПРЕИМУЩЕСТВА В СРАВНЕНИИ С ОБИЛЬНЫМ ПИТЬЕМ НЕ ДОКАЗАНЫ…»

Этой цитатой мы вовсе не хотим сказать, что обсуждать тут нечего, дескать, будем поить, лекарств давать не будем. Эта цитата — всего лишь повод еще раз повторить совсем недавно написанное: «…ребенок тепло одет, много пьет, в комнате прохладно и влажно. Это означает, что как минимум 90% мероприятий, направленных на симптоматическое лечение кашля, мы уже осуществили. Но 10% все-таки осталось!»

Так вот еще раз обращаем внимание: эти 10% без обильного питья и прохладного влажного воздуха эффективны не будут.

Теперь по существу. Ассортимент отхаркивающих средств, имеющихся в аптечной сети и реально используемых в детском возрасте, пугающе огромен — несколько сотен препаратов в самых разнообразных лекарственных формах. Тем не менее, все это пугающее разнообразие можно определенным образом классифицировать, в соответствии с механизмами лечебного воздействия конкретных препаратов.

Отхаркивающие средства резорбтивного действия

Резорбция — в переводе на русский с медицинского это всасывание. Лекарства резорбтивного действия всасываются из желудка, после чего выделяются слизистой оболочкой бронхов, увеличивая количество слизи и разжижая ее. Препараты этой группы широко применялись и применяются врачами как минимум пару сотен лет, но сейчас интерес к ним стремительно угасает. Что это за лекарства? Обычный гидрокарбонат натрия (пищевая сода), натрия и калия йодид, аммония хлорид. Ограниченное применение в настоящее время обусловлено не отсутствием эффекта, а факторами экономическими и психологическими.

Препараты йода — популярный в прошлом компонент многочисленных отхаркивающих микстур, которые готовились непосредственно в аптеках. На сегодня общая тенденция такова: рецептурные отделы исчезают, аптечное разнообразие растет, пациенты хотят сразу купить и не хотят ждать, пока им лекарство приготовят, опять-таки все меньше и меньше врачей желают запоминать и писать рецепты.

Таблетки, включающие в свой состав натрия гидрокарбонат и терпингидрат (о нем чуть ниже), стоят несколько копеек. Как может мать, стремящаяся купить своему ребенку только самое лучшее, приобрести лекарство за несколько копеек, если рядом есть нечто, тоже от кашля, но в красивой упаковке и за несколько рублей?

Отхаркивающие средства рефлекторного действия

Препараты этой группы раздражают чувствительные нервные окончания в желудке. Это приводит к рефлекторной активизации кашлевого и рвотного центра. Усиливается сократимость бронхов, активнее работают реснички эпителия, мокрота из нижних отделов бронхов быстрее движется в верхние отделы. Одновременно улучшается работа бронхиальных желез, образуется больше слизи.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия — это абсолютное большинство препаратов на основе лекарственных растений (термопсиса, солодки, алтея, подорожника, чабреца, мать-и-мачехи, тмина, багульника и т. д.), а также ряд простых химических соединений (натрия бензоат, терпингидрат).

Анисовое масло доктор Тайсс, капсулы

Бронхикум, порошок для приготовления чая, капли для приема внутрь, эликсир, сироп, пастилки

Геделикс, капли для приема внутрь, сироп

Гербион сироп первоцвета

Гербион сироп подорожника

Грудной сбор №№ 1, 2, 3, 4

Доктор Мом, сироп, пастилки

Доктор Тайсс сироп с подорожником от кашля, раствор для приема внутрь

Микстура от кашля, порошок

Нашатырно-анисовые капли, раствор для приема внутрь

Пектосол, капли для приема внутрь

Пертуссин, раствор для приема внутрь

Проспан, капли для приема внутрь, сироп

Сироп от кашля с подорожником и мать-и-мачехой

Сироп с экстрактом подорожника от кашля

Терпон, сироп, свечи

Тимьяна экстракт жидкий

Трависил, сироп, таблетки жевательные, таблетки для рассасывания

Туссамаг, сироп, раствор-капли для приема внутрь

Эвкабал, эмульсия, сироп, капли

Эвкалиптовый бальзам доктора Тайсса

Две описанные группы препаратов прекрасно иллюстрируют главную, стратегическую задачу отхаркивающих средств — очистить дыхательные пути от мокроты. Кашель в этом аспекте — всего лишь способ очистки.

Таким образом, отхаркивающие средства рефлекторного и раздражающего действия могут способствовать вышеупомянутой очистке двумя способами.

Во-первых, стимулировать отхаркивание, влияя на бронхи, реснички, железы, — такой эффект даже получил специальное название «секретомоторная активность».

Во-вторых, разжижать мокроту — «секретолитическая активность».

В то же время, помимо традиционных отхаркивающих средств, имеется несколько препаратов, главным достоинством которых является именно секретолитическая активность. Эти лекарства получили название муколитики (слизь по-латыни mucus).

Муколитики — активные современные препараты, химические соединения, не имеющие никакого отношения к лекарственным травам, нетрадиционной и народной медицине.

Муколитики особым образом воздействуют на структурные компоненты мокроты, значительно изменяя ее реологические свойства — разумеется, в лучшую сторону. Препаратов, относящихся к муколитикам, совсем немного, точнее, всего пять.

Муколитические препараты часто назначают детские врачи. Муколитические препараты — популярные средства родительского самолечения. Неудивительно, что подробная информация касательно их применения может быть и полезной, и интересной для большинства читателей этой книги.

• Муколитики в основном используются для приема внутрь, но амброксол и ацетилцистеин применяются для ингаляций и даже могут вводиться внутримышечно и внутривенно.

• Муколитики — активные фармакологические средства с большим количеством положительных эффектов, но есть и эффекты побочные, в частности влияние на желудочно-кишечный тракт и вполне вероятные аллергические реакции.

• Муколитикам присущ ряд достоинств, помимо основного муколитического эффекта. Здесь трудно говорить про «достоинства вообще» — они у каждого средства свои, иногда специфические, но именно эти индивидуальные дополнительные возможности являются тем критерием, по которому врач определяет — какое из данных средств выбрать. Так, ацетилцистеин может разжижать не только мокроту, но и гной, он очень активен при местном применении при отитах, ринитах, синуситах; амброксол и карбоцистеин существенно влияют на циркуляцию антибиотиков, увеличивая их концентрацию в легочной ткани и повышая таким образом эффективность лечения бактериальных инфекций дыхательных путей; амброксол стимулирует синтез сурфактанта — особого вещества, которое обеспечивает эластичность легких; гвайфенезин, помимо муколитического, обладает активным секретомоторным действием и т. д.

• Показания к применению, выбор конкретного препарата, длительность использования, доза — все это очень индивидуально, определяется диагнозом, тяжестью заболевания, возрастом пациента и самое главное — определяется врачом.

• Муколитики показаны и целесообразны именно тогда, когда имеется густая вязкая мокрота. При влажном кашле, при легких формах ОРВИ с поражением верхних дыхательных путей муколитики в большинстве случаев не нужны, более того, их назначение может спровоцировать усиление кашля.

• Ни один муколитический препарат не может проявить свое лечебное действие, т. е. не может улучшить реологию мокроты в ситуации, когда не улучшена реология крови.

• Эффективность муколитических средств выражена кратковременно и незначительно, если не устранены факторы, провоцирующие пересыхание слизи и слизистых оболочек, если не обеспечены оптимальные параметры температуры и влажности воздуха.

Фервекс от кашля

Поскольку лечебная активность муколитиков значительно превосходит все остальные отхаркивающие средства, фармакологи очень часто рассматривают эту группу препаратов отдельно, как бы исключая их из общего списка отхаркивающих средств. Здесь есть определенный смысл, поэтому, признавая логичность и обоснованность такого положения вещей, следует обратить внимание на два момента. Во-первых, отметить, что имеется очень большое количество лекарственных препаратов, представляющих собой комбинации отхаркивающих средств и муколитиков, во-вторых, еще раз подчеркнуть, что если сочетание противокашлевых и отхаркивающих средств недопустимо, то сочетание противокашлевых средств и муколитиков недопустимо вдвойне!

Краткий обзор лекарственных средств, предназначенных для облегчения кашля при ОРЗ, можно считать исчерпанным. Нет, список препаратов, мягко говоря, не закончен — ведь есть множество лекарств, устраняющих спазм бронхов, оказывающих противовоспалительное действие, снижающих чувствительность дыхательных путей, и т. д. Тем не менее эти средства мы даже и называть не будем, поскольку их применение не имеет при ОРЗ массового распространения и никогда, по крайней мере теоретически, не осуществляется в порядке самолечения.

Наша задача подвести итоги, сформулировать алгоритм родительских действий в ситуации, когда у ребенка обнаружен кашель.

Самый важный вопрос: кто виноват? — т. е. причина болезни. Алгоритм ответа нам уже хорошо известен, это ключ к дальнейшему лечению болезни, вызвавшей кашель.

Ответ на следующий вопрос определяет интенсивность и направленность лечения: где источник кашля?

Типичная и чрезвычайно распространенная ситуация — задний ринит или аденоидит. В задних отделах носа образуется слизь, она стекает по задней стенке глотки и это вызывает кашель. В такой ситуации закапанные в нос обычные сосудосуживающие капли приведут к тому, что кашель прекратится. А что будет, если поступить по-нашенски, т. е. быть «внимательным родителем» и активно полечить — дать растительный секретомоторный препарат плюс добавить муколитик? Большинство любителей активного лечения ответ на вопрос «что будет?» хорошо знают — будет бессонная ночь с мучительным кашлем…

Назофарингит, фарингит, тонзиллит, ларингит — воспаление в верхних дыхательных путях. В глотке, на поверхности миндалин, в гортани образуется слизь. Эта слизь провоцирует кашель. Но откашлять эту слизь легко, она ведь фактически уже во рту, ей не надо двигаться из бронхов вверх, ее не надо подгонять ресничками эпителия и сокращениями бронхов. «Откашлять легко» — так ведь бывает не всегда, но чтоб стало трудно, надо постараться. Надо сделать так, чтоб мокрота присохла к поверхности слизистых оболочек, для этого следует поменьше пить и включить обогреватель — бессонная ночь с раздражающим «горловым» кашлем вам гарантирована.

А как действовать правильно? Во-первых, понимать, что при воспалении верхних дыхательных путей никакие принимаемые внутрь отхаркивающие средства не могут облегчить ситуацию. Все, что надо сделать, — не дать загустеть слизи. Для этого увлажнить и проветрить комнату, постоянно что-либо теплое пить, рассасывать в полости рта таблетки (пастилки, леденцы и т. д.), содержащие растительные компоненты, эфирные масла, ментол, закапать в нос масляные капли, чтоб не пересохла задняя стенка глотки. Можно еще много придумать всякого вполне безопасного — чтоб и слизь не пересыхала, и вреда при этом не было: пшикнуть в рот аэрозоли, содержащие масла, пополоскать горло содой и т. д.

А что делать, если ребенок совсем маленький — леденцы сосать не умеет, полоскать не умеет, плевать не умеет, аэрозоли с маслами ему по инструкции к этим аэрозолям противопоказаны. Прежде всего не забывать о том, что все эти пшикания-сосания-полоскания — это всего лишь 10% лечения, а 90% — воздух и питье, а если добавить к этому солевые капли в нос — так это вполне заменит полоскания.

Признаки крупа (лающий кашель, затрудненное дыхание), кашель с одышкой и свистящим дыханием — все это ситуации, когда самолечение кашля недопустимо: необоснованное и (или) неправильное применение противокашлевых и отхаркивающих средств при крупе и воспалении нижних дыхательных путей может привести к значительному ухудшению состояния ребенка.

Не рискуйте, ведь не давать лекарства — вовсе не означает ничего не делать! Вам и так будет чем заняться, в ожидании врача — увлажнить, проветрить, протереть, наварить, напоить, закапать, переодеть, успокоить, покачать, поговорить…

Поскольку кашель — один из самых распространенных симптомов, существует огромное количество лекарств для воздействия на него. Абсолютное большинство этих лекарств относится к средствам с недоказанной эффективностью, поскольку характер кашля в значительно большей степени определяется условиями, в которых находится заболевший ребенок, нежели всеми лекарствами вместе взятыми.

Основная, стратегическая цель симптоматического лечения кашля лекарствами — сам факт лечения. Лекарства не столько облегчают кашель у ребенка, сколько обеспечивают психологический комфорт его родственников. Душевное равновесие ухаживающих за ребенком взрослых — фактор чрезвычайно важный и над поддержанием этого равновесия трудятся сотни фармакологических компаний, выпускающих тысячи самых разнообразных «лекарств от кашля» — средств большей частью абсолютно безопасных, высокоочищенных, с минимумом побочных эффектов, с низким риском передозировки, с прекрасными вкусовыми качествами, в самой привлекательной упаковке и в самых разнообразных формах — таблетках, пастилках, каплях, растворах, микстурах, сиропах, эликсирах.

Еще раз подчеркиваю два особо принципиальных момента: все это лекарства вполне безопасные, но все это лекарства с недоказанной эффективностью.

Парадоксальность самолечения кашля состоит в том, что:

• при ОРЗ с поражением нижних дыхательных путей лечение кашля лекарствами сложно и рискованно;

• при ОРЗ с поражением верхних дыхательных путей лечение кашля лекарствами эффективно лишь как способ психотерапии того, кто лечит.

Устранение причины кашля и создание условий, обеспечивающих результативность кашля, — это ключевые моменты помощи. Эффективные фармакологические воздействия возможны, поскольку имеются активные лекарственные препараты, способные влиять на основные физиологические механизмы кашля. Применение этих препаратов требует конкретных показаний, профессионализма и сдержанности. Поэтому очень важно своевременно распределить роли: врачу искать и устранять причину кашля, определять те состояния, когда без лекарств не обойтись; родителям — создавать условия, при которых и организму будет легко бороться, и лекарства смогут свои лечебные эффекты проявить.

Все это и послужит идеологической основой для того, чтобы воплотить в жизнь главные принципы симптоматической терапии вообще и кашля в частности — безопасность, достаточность, целесообразность.

опубликовано 16/02/:00

Тестыпроверь себя

Комментарии 3

Для того чтобы оставить комментарий, пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь.

IRSHONOK24 Россия, Камышлов

May Россия, Ставрополь

Вакцинация от кори: кто защищен и кому прививка жизненно необходима

Доктор Комаровский

Болезнь «рука-нога-рот»:

как не подхватить энтеровирусную инфекцию (Библиотека)

Пищевые отравления: неотложная помощь

Официальное приложение "Доктор Комаровский" для iPhone/iPad

Скачивайте наши книги

Приложение Кроха

Мы в социальных сетях:

Использование любых материалов сайта допустимо только при соблюдении соглашения об использовании сайта и с письменного разрешения Администрации

Источник: http://www.komarovskiy.net/knigi/simptomaticheskaya-terapiya-kashel.html